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一位20 歲男性患者，因為胃腸息肉而接受檢查，發現在嘴唇有許多黑色pigmentation，請問：最可能的診斷為何？
C)Peutz-Jeghers syndrome
有關Peutz-Jeghers syndrome 之敘述
(A)是一種自體顯性遺傳疾病
(C)常造成腸套疊而致腸阻塞
(D)通常不建議作預防性切除大腸的治療
下列關於炎症大腸疾病（inflammatory bowel disease）之敘述
(A)原因未明
(B)可能會導致腸惡性腫瘤
(C) Sulfasalazine 及glucocorticoid 是主要的治療藥物
有關克隆氏病（Crohn’s disease ）之敘述
(A) 易併發廔管（fistula）及腸阻塞
(C) 病人有週邊白血球過多及電解質不平衡現象
(D) 臨床表徵不一
Colon ischemia
Causes:
Causes: Old age; vasculitis; coagulation disorders; illicit use of the cocaine; iatrogenic causes (medications)
Colon ischemia
Most common
“watershed area” splenic flexture, rectosigmoid and D-colon
Colon ischemia
s/s
S/S: sudden, cramping, left lower abdominal pain; bloody diarrhea; mild-to moderate abdominal tenderness over the involved segment of the bowel
缺血性大腸炎（ischemic colitis）最常發生於下列那些部位？
脾彎曲與乙狀結腸
診斷急性大腸缺血之方法以下列那一種檢查較為適當？
colonoscopy or flexible sigmoidoscopy
Intestinal angina (chronic mesenteric ischemia)
It caused by “blood stolen” from the small instetine to meet the demand for gastric blood flow as food enters the stomach
Cardinal feature: abdominal cramping discomfort occur within 30 min. after eating, gradually increases in severity and then slowly resolves over 1~3 hours
Intestinal angina (chronic mesenteric ischemia)
dx
Diagnosis: difficult (no specific, or reliable diagnostic test); Splanchnic angiography
Tx: observe, angioplasty with/without stent or surgical revasculization
一位 76 歲男性病人來院就醫，主訴 6 個月來有嚴重腹痛，主要發生在進食後 1～2 小時。因此他相當害怕進食。他的體重明顯下降，大便顏色如常，且無潛血反應。此病人的診斷最可能為下列何者？
(A)Mesenteric angina
Meckel’s diverticulum
MOA
in about 2% of the population. A remnant of the vitelline duct or omphalomesenteric duct in the terminal 100 cm of the ileum, usually 80-85cm,.
Meckel’s diverticulum
position
Unlike other diverticula, which usually arise on mesenteric side, Meckel’s diverticulum opens into antimesenteric side.
Meckel’s diverticulum
composition
Approximately 50% of these diverticula contain normal ileal mucosa, and most of the remaining 50% contain gastric mucosa or may occasionally contain duodenal, colonic, or pancreatic ectopic mucosa.
下列關於美克耳氏憩室（Meckel’s diverticulum）之敘述，何者正確？
可能含異位胰臟組織
 Debridement
primarily involves removal of devitalized and highly contaminated tissue with maximal preservation of critical anatomic structures, such as nerves, blood vessels, tendons, and bone.
First intension: primary closure
Secondary intension: let wound spontaneous healing
Third intension: delay closure
Primary closure
Delayed primary closure：wound remains open for a few days before surgical closure
Secondary closure: wound closes over time by contraction
 手術傷口分類（surgical wound classification）
第一類 / 清潔傷口
Class I
Clean wounds
1.無發炎現象。
2.未進入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道。
3.完全縫合的傷口；若有引流，則採密閉引流者。
4.非穿刺性的傷口。
手術傷口分類（surgical wound classification）
第二類 / 清潔污染傷口
Class II
Clean - Contaminated Wounds
1.進入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術傷口。
2.無感染性的膽道、闌尾、陰道、口咽的手術傷口。
3.手術過程中沒有明顯的污染。
手術傷口分類（surgical wound classification）
第三類 / 污染傷口
Class Ⅲ
Contaminated Wounds
1.開放性的、新的、意外性的傷口。
2.腸胃道內容物有明顯溢出、手術過程有明顯的污染者。
3.有急性發炎，但未化膿。
手術傷口分類（surgical wound classification）
第四類 / 髒或己感染的傷口
Class Ⅳ
Dirty or Infected Wounds
1.有壞死組織的舊的外傷傷口。
2.內臟穿孔。
3.己有感染的傷口。
 建議預防性抗生素只適用在
清潔污染傷口(Clean - Contaminated Wounds) 與清潔性的傷口(Clean - Wounds)手術，且只適用於成人的外科手術
 外科手術預防性抗生素合理使用指引
選擇cefazolin為第一線之預防性抗生素
外科手術常見由皮膚污染的致病菌為金黃色葡萄球菌，這些手術包括心臟胸腔手術、血管手術、骨科手術、和胃十二指腸手術等。
外科手術預防性抗生素合理使用指引
第一劑抗生素之給予時機(時間點)
在劃刀前60分鐘內開始輸注入最適當。理想的給予時間必須儘可能接近劃刀時間，一般認為在麻醉誘導期投予抗生素是安全的，也可達到劃刀時血清和組織內適當的藥物濃度，但對於必須在劃刀前完成輸注並無共識。例外情況是婦科之剖腹產手術，第一劑預防性抗生素應延至新生兒生出臍帶夾緊後才給，以避免抗生素經胎盤流到胎兒體內。
外科手術預防性抗生素合理使用指引
預防性抗生素使用期限
大多數醫學文獻指出預防性給藥在傷口關閉以後是不需要的，多次劑量並不比單次劑量有益處，且延長預防性抗生素使用常伴隨抗藥性菌株之產生。因此，所有的手術預防性抗生素必須於手術後24小時內停止給予，其中唯一例外是心臟胸腔外科手術，美國健康系統藥師學會(American Society of Health-System Pharmacists)建議可用到手術後72小時，然而該學會指引的作者卻認為24小時就可能足夠。
外科手術預防性抗生素合理使用指引
術前單劑(single dose)抗生素的使用對大部分的手術處置是足夠的。
長時間的手術可以考慮在 1-2 個半衰期間追加抗生素，健保給付規定也指出手術時間超過二小時者得於術中追加一劑。病人離開手術室後施打的抗生素，並未帶來更大的益處。
縫線材質Basic Suture Materials
Absorbable
Natural
Catgut（60天吸收）
Plain（10天吸收）
Chromic（20 ~ 40天吸收）
Collagen
縫線材質Basic Suture Materials
Absorbable
Synthetic
Polyglycolic acid (Dexon)
（5週吸收）
Polyglactin (Vicryl)（90天吸收）
Polydioxanone (PDS)（6個月吸收）
縫線材質Basic Suture Materials
Non-absorbable
Natural
Silk
Cotton
Metals (stainless steel, tantalum sutures, clips, staple)
縫線材質Basic Suture Materials
Non-absorbable
Synthetic
Dacron (Mersillene, Polydek, Tevdek, Ethibond, Tycron)
Nylon (Ethilon, Dermalon, Braided Nurolon)
Polypropylene (Prolene, Surgilene)
 拆線的時間
眼 皮 3-5
臉 部 5-7
脖 子 5-7
頭 皮 7-10
軀 幹 10-14
四 肢 10-21
關 節 14
置設引流管之原則：
a.置於手術後預期將有體液積聚的地方（如Seroma, hematoma, biloma, lymph fluid等）
b.手術後若不放Drain則有感染之危險的地方（abscess, pseudocyst...等）
Drain的種類又可分為
open和closed-suction system以及active和passive drainage。
乾淨的手術(clean)建議用
closed-suction drain（最好是以soft silastic catheter連結一個vaccum reservoir，如J-P drain +VB）。
如淋巴廓清術後，乳房切除術，急性膽囊炎，大部分的肝臟及胰臟手術
容易產生Hematoma的手術，（如thyroidectomy）
建議使用closed drain。
若手術於感染的部位，則建議用
Open-suctioned drain
1. Allograft是指什麼
同種類但不同個體之間的移植
graft
 Autograft：同一個體上的器官移植
 Allograft（homograft）：同種類但不同個體之間的移植
 Xenograft（heterograft）：不同種類不同個體的移植
2. 痛風（gout）是因為
尿酸代謝不良所引起
3. 污染傷口(Contaminated wound)處置，下列何者最重要
清創術(debridement)
4. 一般成年人臉部被狗咬傷馬上送到急診部
（A）注射抗生素
（B）注射破傷風類毒素
（C）徹底清洗傷口
對手術後感染之預防
（A）壞死的組織盡量切除
（B）輕柔(gental)處理組織
（D）小腸吻合處盡量減少張力
何者縫線是可吸收線
chromic catgut
何種縫線屬於不可吸收的材質
Prolene
8. 皮膚縫合時，過多的張力易造成較寬的疤痕或傷口癒合不良
減少張力的方法
（A）皮下拆掘(undermining)
（B）真皮下層及皮下組織縫合
（C）以皮瓣方式提供額外皮膚
9. 24歲王先生因車禍脊髓受損導致下半身癱瘓，目前薦骨處有一5公分大小的褥瘡傷口上方已有壞死組織深及薦骨，請問如何處理此傷口
清創後，因怕復發故作轉移皮瓣(rotation flap)重建
10. 外科傷口感染之定義，是指手術後多少日內之傷口處的感染均屬之
30
有關減少傷口感染的措施
（A）必要時使用預防性抗生素
（B）手術中儘量減少不必要的電燒及結紮
（C）使用開放式的引流系統比封閉式之引流系統較不易感染
13. 手術使用預防性抗生素之原則
（A）在手術前30~60分鐘可先給予單一高劑量
（B）若手術超過四小時或兩倍抗生素半衰期時，可再給予第二劑
（C）手術後可再給予2至3劑
14. 下列何種可吸收的縫線最能持久
PDS
15. 較不會產生炎症反應（inflammatory response）的縫線是
單股不可吸收線
16. 有關nonclostridial necrotizing fasciitis的敘述
（A） 常見皮膚紅腫 （B） 常見皮下滲出液呈現膿液狀
（D） 表皮可能呈現水泡或有氣泡壓聲
18. 賴先生是一位86歲的退休公務人員，左側下肢於三年前因周邊血管阻塞疾病，於他院施行膝下截肢，能夠使用義肢行走。這次因右足冰冷、潰瘍不癒住院擬接受股動脈繞道手術。預定開刀日當天凌晨四時左右，護理人員發現遺書、雙側手腕有邊緣整齊的傷口、大量出血、意識不清，收縮壓40 mmHg、舒張壓測不到，經彈性繃帶壓迫止血、氣管內插管、輸液急救、轉送加護病房，血壓回穩後，下列處置順序何者最為恰當？
手術探查雙側手腕傷口，縫合修補斷裂的血管、神經、肌腱，照會精神科醫師，再評估血管繞道手術之適當時機
Diabetic foot
1. Atherosclerosis
2. Peripheral neuropathy（Sensory、Motor、Autonomic）
3. Charcot joints、Claw toes、Hammertoe、Bunion
4. Wagner Grading System
Wagner Grading System
Grade 1 Superficial diabetic ulcer
Grade 2 Ulcer extension
 Involves ligament, tendon, joint capsule or fascia
 No abscess or Osteomyelitis
Grade 3 Deep ulcer with abscess or Osteomyelitis
Grade 4 Gangrene to portion of forefoot
Grade 5 Extensive gangrene of foot
19. 王太太53歲，右腳底於游泳池畔遭尖銳物刺傷，二星期後發燒、畏寒，右腳腫脹疼痛，腳跟表皮呈黑色壞死，膿性滲出液如腐肉般惡臭，抽血檢查發現白血球數增加，血糖400 mg/dL，糖化血色素HbA1C 16%。下列那一項處置對王太太當下之病情控制最有幫助？
清創手術
 目前Keloid的治療為
1. Pressure: decrease tissue metabolism and increase collagenase activity within the wound.
2. Corticosteroids: Intralesional injection of steroids retards excessive collagen deposition.
 Factors affect wound healing
Local：
Local：Artery、Venous、edema、infection、pressure、radiation、foreign material or necrotic tissue
Factors affect wound healing
Systemic：
Systemic：diabetes mellitus、malnutrition、vitamin deficiency、chemotherapy、smoking、aging、glucocorticoids
1. 受傷後血液及血管之初期反應為
血管收縮
2. 組織受傷後的瘉合過程中，collagen remodeling的時間會有多久【85-1】
6到12個月
3. 在組織修補上，下列何者可以逆轉類固醇之延緩傷口癒合作用
維生素A
影響傷口之癒合
（A）營養不良(malnutrition)
（B）敗血症(sepsis)
（C）貧血症(anemia)
5. 類固醇造成傷口癒合影響，可用哪種維生素恢復
維生素A
6. 瘢瘤(Keloid)是傷口癒合後步正常的疤組織，其特性如下述
（A）好發於有色人種如黑人、亞洲人等
（B）其組織內含有比正常皮膚為多的膠原(collagen)成分
（C）瘢瘤腫(Keloid mass)不會隨時間消褪
7. 在傷口癒合的過程中，出現多種cytokines，其所扮演的下述各種作用
（A）提供細胞對細胞互動的溝通(communication)
（B）刺激各種細胞移動(migration)到傷口
（C）刺激細胞分泌傷口癒合必要的成分
8. 胎兒傷口癒合(fetal wound healing)的特色如下述
（A）術後，疤很少或無疤
（B）胎兒愈小，手術愈無疤
（D）胎兒傷口癒合過程中，炎性反應較少
9. 下列有關傷口癒合的陳述
（A）所有傷口的癒合，都有收縮(contraction)的過程
（B）造成傷口收縮的主要細胞是myofibroblast
（C）傷口攣縮(contracture)可因早期進行皮膚移植而減少
10. 身體組織受傷，傷口進行修復過程中，最先反應的是
血小板
增加傷口感染的機會
（A）糖尿病患者
（B）尿毒症患者
（C）肥胖病人
12. 下列有關傷口癒合之敘述
（B）癒合方式可分為primary、secondary或delayed primary intensions三種
（C）須靠收縮（contraction）及表皮細胞增生（epithelization）的方式是secondary intension
（D）傷口張力強度（tensile strength）在第一至第六週迅速增加，以後緩慢增加至受傷後一年
影響傷口癒合
（A）化學治療
（B）長期使用類固醇(steroid)
（C）糖尿病
影響傷口癒合有關之因素
（B）營養狀態
（C）傷口內無空腔形成
（D）縫合時無張力（tension）
15. 處理污染傷口（contaminated wound）時，下列何者被認為是最重要的一個方法？
壞死組織之清創
術後傷口感染的危險因素？
（A）病人曾接受過放射線治療
（B）病人患有糖尿病
（C）病人使用抗排斥藥
17. 手術後沒有給予維他命C，導致維他命C缺乏，傷口癒合會
停在纖維增生期（fibroplasia）
18. 在傷口癒合過程中，膠原蛋白（collagen）最早出現在傷口中的時間，是在組織受傷後多久？
1至2天
19. 有關傷口癒合
（A）癒合方式可分為primary、secondary或delayed primary intensions三種
（B）須靠較多收縮(contraction)及表皮細胞增生(epithelization)的方式是secondary intension
（D）傷口張力強度(tensile strength)在第一至第六週迅速增加，以後緩慢增加至受傷後一年
20. 若胸前從未開過刀或受傷，但有突起螃蟹爪狀之增生性疤痕，其適當之治療法為
局部病灶內注射triamcinilone（steroid）
術後腹部傷口裂開
（A）腹內感染
（B）營養不良
（D）長期使用類固醇
22. 一位20歲男性，因車禍而被送至急診處，經診治後發現，除四肢多處挫擦傷外，於左下肢有一長約5公分、深約2公分之不規則撕裂傷口。關於此撕裂傷口
(B) 以優碘溶液消毒傷口周圍皮膚
(C) 以生理食鹽水沖洗傷口內部
(D) 給與破傷風預防注射
POVIDONE IODINE, HYDROGEN PEROXIDE(H2O2),
DAKIN’S, ACETIC ACID
Slow wound healing :
cytotoxic to fibroblast, reduce WBC viability, decrease phagocytic efficiency
Reason for using：
1. Acute wound : avoid infection
2. Chronic wound with infection : until infection controlled
Ideal method of wound dressing :
N/S irrigation (4~15 pounds/square inch)
1. 較小區域如眼瞼(eyelid)處皮膚缺損時，宜用
全層皮移植(full thickness skin graft)
2. 皮膚移植(skin graft)時做tie-over dressing的好處
（B）不易移動
（C）有助於止血
（D）有助於浮貼於凹面
3. 軟組織缺的傷口，哪一種方式的植皮手術較不會造成疤痕攣縮(contracture)
Full-thickness non-meshed skin graft
4. 薄層皮膚移植(Split-thickness skin graft)是指下列何者
移植的皮膚含表皮與部分真皮(Dermis)
5. 關於分層皮膚移植(split thickness skin graft)的敘述
會收縮原來容積的10% - 20%
6. 植皮失敗最常見的原因是什麼
血液積聚於移植皮的下面
7. 下列有關植皮手術之敘述
（A）全層厚皮膚移植，常用於上下眼皮或指間，避免二度攣縮
（B）植皮手術後，需固定一週
（C）裂層皮膚移植片(split thickness skin graft)可擷取之面積較大
8. 皮膚移植(skin graft)成功的條件
（A）受植區(recipient)要有良好的肉芽組織
（B）傷口細菌培養的菌落數不能超過105 /克組織
（D）術後要有良好的包紮與固定
9. 關於skin graft
（A）skin graft愈厚，越少secondary contraction
（B）skin graft愈薄，secondary contraction越多
（D）full thickness skin之primary contraction較多
10. 陳先生是一位53 歲之牧場工人，到院4 小時前遭百步蛇咬傷右足背，急診處曾給與12 劑抗毒蛇血清，在外科加護病房中發現右小腿皮膚成暗紫色、極度腫脹、右足冰冷、足背動脈微弱，測量腔室壓力（compartment pressure）約70 mmHg，緊急進行筋膜切開及清創手術，3 週後病人從呼吸衰竭及腎衰竭中恢復，右小腿內、外側各有一約30 公分長、10 公分寬、佈滿鮮紅色肉芽組織之開放性傷口。下列何種傷口處置最為適當？
(B) 裂層植皮手術（split thickness skin graft）
 FACIAL TRAUMA P.E.
 Airway check
 Hemorrhage control
 C-spine stability
 Associated injury
 Inspection (對稱,瘀傷,撕裂傷)
 Palpation (雙手,口內,輕壓)
 Patient movement (眼球運動,張口程度)
 顏面外傷SOFT TISSUE注意要點
 眼框周圍 : 鼻淚管,上下眼瞼
 臉頰 : Parotid duct
 耳朵周圍 : 耳朵血液循環,顏面神經（共五條分枝，由上而下為Temporal, Zygoma, Buccal, Mandibular, Cervical）
 嘴唇 : 牙齦,口腔撕裂傷