Glaucoom

Glaucoom is een groep van ziektes die gepaard gaan met:

- neuroretinale rim erosie (vd oogzenuw)

- karakteristiek visueel veld defect

- al dan niet verhoogde oogdruk

1. beschadiging oogzenuw

2. Gezichtsveld defect - horizontale middellijn

3. oogdruk - al dan niet verhoogd

1. IOP = inter-ocualaire druk (veranderd in de loop vd dag)

2. glaucoom in de familie

3. leeftijd

4. ras

5. hoge myopie en hypermetropie, hypertentie

1. geproduceerd in corpus ciliairis

2. stroomt via pupil in voorste oogkamer

3. afvoer vind plaats in kamerhoek via filtersysteem (trabekelsysteem) -> kanaal van Schlemm -> bloedbaan

4. Hoogte van oogdruk afhankelijk van aanmaak + afvoer kamerwater

Kamerwater (voeding cornea en lens) -> oogdruk (oog wordt op spanning gehouden) -> afvoerkanaaltjes vernauwen of verstoppen -> oogdruk stijgt (>21mmHg) -> cellen van optische zenuw sterven af

- Applanatie tonometrie

-> standaardopp. hoornvlies afplatten

meet zeer nauwkeurig. verdoving + fuoresceine

- Non-contact tonometrie

-> kleine hoeveelheid lucht wordt tegen cornea geblazen

makkelijk, geen verdoving nodig. Minder betrouwbaar -> meet meestal te hoog. Neem gemiddelde van 3 metingen

- Tonopen

draagbare contact tonometer. Verdoving nodig -> lage druk overschat, te hoge druk onderschat. nauwkeurige testen voor oedemateuze cornea's en bandage contactlenzen.

-

- meting van oogdruk wordt beinvloed door dikte van de cornea

dunne cornea's geven lage drukwaardes

- oogdruk varieert doorheen de dag:

s'morgens het hoogst

s'avonds het laagst

grote fluctatie = risico voor glaucoom (>4)

verschil metingen doorheen de dag (min. 4)

Normale druk = tss 16 en 22 mmHg

Assymmetrie > 2mmHg => oogarts

- evalueert nervus opticus

- elke ziekte die oogzenuw aantast resulteert in gezichtsvelddefecten

- Soorten:

Statisch -> vaste lichtbron (humphrey, FDT)

Dynamisch -> bewegende lichtbron (Goldman)

- Confrontatietest

60 graden -> superior

60 graden -> nasaal

75 graden -> inferieur

110 graden -> temporaal

aantal keren dat patient wegkijkt van centrale doelstelling -> getest door aantal keer stimuli op blinde vlek te stimuleren

Norm <20%

aantal keren dat persoon drukt op knop zonder dat er een stimuli aangeboden wordt (trigger happy)

Norm: <33%

word geregisteerd als patient eerste x niet op stimuli reageert en bij 2de x vervolgens wel

Norm < 33%

- nasal step

- paracentral scotoma

- arcuate scotoma (boog of Bjerrum scotoom)

- island of vision remaining in late stadium = tunnelzicht

I = inferior

S = superior

N = nasaal

T = temporaal

Geeft aan hoe de nervus opticus er in een normaal oog uit zou moeten zien. Normaal gezien moet de neuro-retinal rim inferior het dikste zijn en temporaal het dunst.

Bij glaucoom ziet men verticale verdunning met atrofie aan superior en inferior rim. Dus als de nervus opticus de isn't rule niet volgt kan dat een indicatie voor glaucoom zijn.

- vorm, kleur

- Papil

holte = geen zenuwvezels = cup

rand = wel zenuwvezels = rim

C/D ratio = diameter excavatie / diameter pupil

Afbeelding 1:

- normale oogzenuw

- c/d 0.2

- laag niveau glacoom vermoeden

Afbeelding 2:

- rim is verdund

- c/d 0.7

- gemiddeld niveau glaucoom vermoeden

Afbeelding 3:

- zeer dunne rim tissue

- c/d 0.9

- peripapillaire atrofie superior

- hoog niveau glaucoom vermoeden

1. c/d 0,4 -0,5

2. c/d 0.9

1. 0,7

2. 0,8

3 0,9

1. volgt de isn't rule

2. c/d ratio 0.7

bijkomende onderzoeken nodig -> gezichtsveld onderzoek + oogdruk

- disk assymmetrie (verschil tss 2 oogzenuwen)

- focal notching (focale atrofie van de zenuwvezels)

- peripapillaire atrofie (bleekheid rondom)

- vessel baring (zwevende ader)

- bayoneting (bloedvat verdwijnt onder rim van rand)

- splinterbloedingen

- papilexcavatie (ISNT rule)

Afremmen + stoppen gezichtsvelduitval

Oogdruk verlagen:

- aanmaak kamerwater te remmen

- afvoer kamerwater te verbeteren

- druppelbehandeling

- laserbehandeling

- chirurgie

therapietrouw! educatie is sleutel tot succes

Standaard:

1 druppel

Voeg 2de druppel toe (ev. 3e druppel)

Laser en medicatie

Filteroperatie

- Laseriridotomie (gaatje in iris met YAG laser)

- Lasertrabeculoplastic (Argon laser vergroot openingen filtersysteem)

Operatie

Trabeculectomie (filteroperatie -> met eigen weefsel wordt filter gemaakt)

- pijnloos

- acuut gesloten hoek glaucoom

- gaatje in regenboogvlies met YAG laser, meestal in beide ogen

- vergroot openingen in filtersysteem met Argon laser

- Bevordert afvoer van kamerwater

- chronische open hoek glaucoom, secundair glaucoom

- pijnloos

= operatie

- filteroperatie

- vergroot afvoer van kamerwater

- duurt 20 a 30 minuten

- tot twee weken nadien wazig zicht

- filter onder bovenste ooglid na de operatie

- vochtblaasje onder bovenste ooglid na de operatie

- betablokkers

- koolzuuranhydrase-remmers

- alpha 2 agonisten

- Prostaglandins

- adrenerge agonisten

- miotica

- Oogdruppels

- Eerstelijn medicatie

- Verminderd IOP 30%

- Werkingmechanisme = daling van productie kamerwater

- Nevenwerkingen:

Oculair = mild (droge ogen en wazig zicht)

Systematisch = zelden maar zeer erg -> hypotensie, broncospasme, misselijkheid, buikkrampen

- contra-indicaties: COPD, CHF (hartfalen)

- Timolol, betaxolol, levobonulol

- Gesloten hoek glaucoom

- 1x per dag (smorgens)

- oogdruppels en pillen

- verminderd IOP met 50% (oraal) - 20% (topicaal)

- Werkingsmechanisme = afremmen productie kamerwater

- Nevenwerkingen:

Tintelingen in handen en voeten

Maagklachten

- contra-indicaties: nierziekte en leverziekte

- Acetazolamide, dorzalamide, brinzolamide

- Gesloten hoek glaucoom

- Vermindert IOP met 20-25%

- Werkingsmechanisme: afremmen productie kamerwater

- Nevenwerkingen:

Rood oog, wazig zicht, hoofdpijn, vermoeidheid

Soms droge ogen, droge huid

- Brimonidine, apraclonidine

- Vermindert IOP met 20-30%

- Werkingsmechanisme: stijging afvoer v kamerwater

- Meest effectieve anti-glaucoom medicatie

- Nevenwerkingen

Rood oog, kleur van iris veranderen

- contraindicaties: recente cataract operatie

- latanoprost, bimatoprost, travaprost

Werkingsmechanisme

- stijging afvoerkamerwater

- daling productie kamerwater

Nevenwerkingen

soms brandend gevoel, mydriasis

Contra-indicaties

nauwe kamerhoek glaucoom

Epinefrine, dipivefrine

- vermindert IOP met 20-30%

- werkingsmechanisme: stijging afvoer v kamerwater

- zelden systematische nevenwerkingen, vaak oculaire nevenwerkingen (hoofdpijn)

- contra-indicaties: nauwe kamerhoek glaucoom, hoge myopie

- pilocarpine, pilogel

Cosopt = dorzolamide/timolol

Combigan = brimonidine/timolol

Xalacom = Latanoprost / timolol

Duotrav = Travoprost / timolol

- congenitaal glaucoom

- gesloten hoekglaucoom

- openhoek glaucoom

Primaire open hoek glaucoom:

oculaire hypertentie

normale druk glaucoom

Secundaire open hoek glaucoom:

pigment dispersie

pseudo-exfoliatie

neovasculair

inflammatoir

- ontwikkelingsstoornis kamerhoek bij de geboorte

- afsluiting afvoerkanaal door verkeerd aangelegd weefsel

- genetisch bepaald + erfelijk

- Kenmerken:

troebele cornea (oedeem)

bufthalmus (koeienogen)

scheurtjes in Descemetmembraan (Haab straie)

lichtschuw, tranende ogen

- vroegtijdig behandelen (trabeculotomie, trabeculectomie

- afvoer kamerwater geblokkeert door afsluiting van trabeculum

- zeer zeldzaam -> zeer drastisch

- Plotse oogdruk verhoging -> veel pijn, misselijkheid en braken

- Kan op enkele dagen leiden tot volledige blindheid

- vooral in ogen met ondiepe oogkamer

- vaak bilateraal, acuut -> unilateraal

- risicofactoren:

Leeftijd (60j)

Familiale historiek -> smalle voorkamer

Ras (Zuid-Oost aziaten, chinesen, eskimo's, minder donker ras)

Sommige medicatie: parkinson, depressie, verkoudheid, diarree

Kenmerken

- subacuut -> lichte hoofdpijn, halo's (cornea oedeem)

- acuut:

enorme hoofd en oogpijn met misselijkheid en braken

visusdaling en halo's

meestal unilateraal

rood oog (conjunctivaal, corneale injectie)

pupil -> ovaal in verticale richting

Therapie

acuut:

druk verlagen

acetazolamide IV

mioticum

pijnstillers (1u liggen)

indien druk hoger dan 35mmHg -> oraal glycerol of mannitol IV

definitief:

laser iridotomie

- AFVOER van kamerwater belemmerd -> openingen in filtersysteem zijn verstopt

- chronische glaucoom

- treedt meestal op bij mensen > 40 jaar

- gewoonlijk bilateraal, niet altijd symmetrisch

- risicofactoren: ras (donker), leeftijd, familiale geschiedenis, diabetes, myopie, netvliesaandoeningen

Kenmerken

- IOP > 21mmHg (fluctaties doorheen de dag)

- Glaucomateuse oogzenuw -> pupilexcavatie, disk assymmetrie

- GV -> nasal step of paracentrale scotomen die evolueren in een arcuate scotoom

Therapie

- Doel IOP opstellen

- Medicatie: start met 1 drug en controleer IOP na vier weken

- Monitor: 1 maand, dan 3/4 maanden, jaarlijks -> gezichtsveld

- Heelkunde:

lasertrabeculoplastie (vergroot openingen in filtersysteem)

trabeculectomie (filter gemaakt met eigen weefsel)

Vorm van openhoek glaucoom

- verhoogde oogdruk zonder oogschade

- IOP hoger dan 21mmHg op 2 verschillende tijdstippen

- Grote kans dat glaucoom in de toekomst ontstaat

- Belangrijkste risicofactoren:

ras

IOP

dikte hoornvlies

Fhx

leeftijd

myopie

vaatziekten

Vorm van primaire open hoek glaucoom

- oogdruk lager dan 21 mmHg

- verminderde doorbloeding van oogzenuw

- risicofactoren: leeftijd, Fhx, vrouwen>mannen, hart- en vaatziekten.

Kenmerken:

- IOP < 21 mmHg : fluctaties doorheen de dag

- Glaucomateuse oogzenuw -> excavatie van papil, splinterbloedingen

- GV -> nasal step of paracentrale scotomen die evolueren in een arcurate scotoom

Behandeling

GV elke 4-6 maanden om progressie in kaar te brengen

Medicatie: betaxolol

Trabeculectomie (filteroperatie)

Secundair open hoek glaucoom

- Iris verliest pigmentkorrels (door het schuren ervan tegen de ooglens) die afvoerkanaaltjes verstoppen

- Vaak bilateraal

- Vooral blanke mannen, myopen, familiaal, donker ras

Kenmerken:

- midperifere iris transilluminatie defect -> doorschemerend irisopp. zichtbaar met terugvallend licht (pigmentepitheel defecten in de iris)

- krukenberg spindle -> afzetting pigment op cornea

- chocolade pigment op trabekelsysteem

- fundus: lattice degeneratie = slangenspoor

- netvliesloslating

Behandeling pigment dyspersie glaucoom

- zoals primair open hoek glaucoom

- Trabeculoplastie (alt laser maar niet blijvend 2-10 jaar)

- Laseriridotomie

- Trabeculemtomie (niet reageren op meds en trabeculoplastie)

Secundair openhoek glaucoom

- afschilferend lensmateriaal = BULLSEYE verstoppen afvoerbuisjes

- unilateraal of bilateraal, indien unilateraal dan risico syndroom te ontwikkelen in ander oog

- Vooral in scandinavie (vrouwen>mannen)

Kenmerken:

- moth-eaten iris transilluminatie defect aan pupilrand

- deposities van wit schilferend exfoliatief materiaal (PEX) aan pupilrand en op voorste lens oppervlak (BULLSEYE)

- brown sugar pigment op trabekelsysteem

Behandeling:

- zoals POAG maar reageert minder goed op meds

- trabeculoplastie: alt laser maar niet blijvend

- trabeculectomie

SOAG

- Kamerwater wordt geleidelijk aan volledig afgesloten door een fibrovasculair membraan waardoor zeer hoge druk ontstaat

- Glaucoom tgv het ontstaan van slechte bloedvaten

-> irisneovascularisatie of rubeosis iritis

- Na bv trombose retinale ader, diabetes (>10jaar)

- Door zuurstoftekort thv netvlies ontstaat neovascularisatie die afvoerbuisjes kunnen verstoppen

Kenmerken:

- rubeosis iridis = irisneovascularisatie

- secundair open hoek glaucoom

- secundair gesloten hoek glaucoom

Behandeling:

aanmaak slechte bloedvaten stopzetten door laser netvlies

(panretinale photocoagulatie, netvliesoperatie)

SOAG

Glaucoom tgv ontstekingsreactie in het oog

Ontstekingscellen verstoppen afvoerkanaaltjes

Behandeling: ontstekingsreactie onderdrukken, IOPs drugs

Pigment dyspersie;

- midperifeer iris transilluminatie defect

- Krukenberg spindle

Pseudo-exfoliatie syndroom

- Bullseye

Moth-eaten Iris transilluminantie defect aan pupilrand