Ortopedia

Perdita del contatto normalmente esistente tra due superfici articolanti.

1. Lussazione dell'articolazione acromioclavicolare.

2. Lussazioni inveterate

Radiografia

I legamenti acromioclavicolare.

La sua lesione causa lo spostamento dell'estremo distale della clavicola in senso antero-superiore.

I legamenti coracoclavicolare (conoide e trapezoide)

La discesa della scapola trascinata dal peso della sua estremità superiore.

Deltoide

(incidenti ciclistici o motociclistici)

Acromioclavicolare.

Radiografia anteroposteriore di entrambe le acromioclavicolari con le braccia distese.

1. Può essere parziale (grado I) o totale (grado II) .

2. Riferisce dolore locale e lo spostamento è minimo o nullo.

3. Richiedono trattamento conservativo: fascia, ghiaccio e analgesici.

1. Spostamento verticale "segno del tasto di pianoforte".

2. Se si lascia che evolva senza intervento chirurgico, no si ridurrà spontaneamente, ma limiterà il sollevamento di oggetti al di sopra dell'altezza delle spalle e renderà difficile andare per lungo tempo in bicicletta o in motocicletta.

3. La soluzione chirurgica può essere indicata in pazienti con attività lavorative dove si richiede grande funzionalità.

4. La ricostruzione si realizza mediante la riduzione acromioclavicolare, la fissazione provvisoria (1 a 4 settimane) mediante fili e la sutura dei ligamenti rotti.

Lussazione gleno-omerale.

1. Braccio in discreta adduzione e blocco della rotazione interna.

2. Movimento risulta doloroso, si nota "deformità a spallina da ufficiale".

3. Lesione neurologica caratteristica e quella che riguarda il nervo ascellare o circonflesso.

Grado III

(conservativo o chirurgico sia per estetica sia per lavoro).

Deltoide e il piccolo rotondo.

Per cui ci sarà una zona di ipostesia sulla parte laterale della spalla e difficoltà di abduzione.

1. Ridurre attraverso la manipolazione chiusa (si realizza un primo tentativo senza senza anestesia o con anestesia locale intrarticolare.

2. Successivamente immobilizzare con un bendaggio di Velpeau, epr due o quattro settimane (quanto più avanza sia l'età del paziente, minore sarà il tempo). Poi realizzare esercizi di riabilitazione.

3. Manovre più utilizzate sono: Kocher, Cooper e di Ippocrate.

Trazione e rotazione esterna seguita seguita da avvicinamento con rotazione interna.

Elevazione progressiva sotto trazione.

Trazione nel senso della deformità e contrazione nell'ascella.

1. Braccio in adduzione e rotazione interna e, radiologicamente, l'immagine è poco dirimente.

2. Ha difficoltà nella rotazione esterna e non può sollevare il braccio a più di 90°.

3. Passa spesso inosservata, nella radiografia non viene diagnosticata nella proiezione tradizionale in antero-posteriore.

4. Sospettare in pazienti con: episodi di perdita di coscienza, colpiti da scariche elettriche o crisi convulsive, o frattura apparentemente isolata del tubercolo.

5. Richiede sempre proiezioni radiografiche aggiuntive (quella a Y della scapola) o la TC.

Riduzione a cielo chiuso e un'immobilizzazione in discreta rotazione esterna. Può risultare irriducibile e richiedere riduzione cruenta.

1. Poco frequente

2. Braccio in abduzione di circa 30° , in rotazione esterna e accorciato, o in una separazione che può raggiungere i 160° denominata "lussazione eretta".

3. Trattamento: riduzione a cielo chiuso e bendaggio di Velpeau.

1. Un po' più comune rispetto alla inferiore.

2. Si associa a fratture della clavicola, dell'acromion o lussazioni acromioclavicolare.

1. Traumatica

2. Atraumatica

1. Pazienti giovani

2. Primo episodio si deve a un trauma importante.

3. Quanti più importante sia il trauma, tanto maggiore l'incidenza di recidiva.

4. La spalla è instabile in una direzione (generalmente anteroinferiore).

5. Facilità a lussarsi perchéi il trauma produce un'avulsione del labbro glenoideo e dei legamenti gleno-omerali inferiori.

6. Trattamento è quasi sempre chirurgico e consiste nel riparare la lesione di Bankart e la lassità capsulare associato. Si può fare a cielo aperto o via atroscopica.

È il caso più frequente studiato nella lussazione recidivante della spalla. È un'avulsione.

1. La spalla e di solito instabile in molte direzioni e con una certa frequenza l'instabilità riguarda entrambe le spalle.

2. Pazienti che presentano una lassità legamentosa nei quali la lussazione può essere persino volontaria.

3. Si presentano lesioni di Hill-Sachs.

4. Deve essere sempre trattata con riabilitazione, ricorrendo al trattamento chirurgico in casi eccezionali.

1. Nel caso in cui la lussazione passi inosservata in un primo momento e non si riduca, cominciano a prodursi dei cambiamenti nell'articolazione (formaziy al suo interno di tessuto fibroso, erosioni dei rilievi ossei, allungamento e contrattura capsulare) che rendono difficoltosa la riduzione a cielo chiuso e la stabilità articolare.

2. Nella spalla, la cosa più frequente è la lussazione posteriore con frattura da impatto della testa omerale.

3. Esistono tre opzioni di trattamento: piccola frattura (<20% superficie articolare) → riduzione a cielo aperto.

Frattura media (20-45%) → trasposizione del subscapolare (operazione di MacLaughlin) o del tubercolo (modificazione di Nero).

Frattura grande (>45%) → artroplastica della spalla.

Si produce di solito in seguito a una caduta sull'estremità superiore che sposta l'olecrano e la testa del radio posterolaterale rispetto alla paletta omerale (lussazione posteriore).

Associata a fratture delle coronoidi, della testa del radio e più raramente, dell'olecrano.

Poco frequente che producano lesioni neurologiche associate al tunnel ulnare, o più raramente, del mediano.

L'alterazione del triangolo di Nelaton.

In condizioni normali, l'epicondilo, l'epitroclea e l'olecrano formano, in flessione, un triangolo equilatero, nella lussazione del gomito questo triangolo è scaleno.

Si riduce attraverso la manipolazione e si immobilizza con una stecca gessata posteriore per un tempo variabile da due a tre settimane; le fratture associate possono richiedere una concomitante osteosintesi.

Fratture associate (specialmente delle coronoidi o della testa del radio)

Le più frequenti lussazioni sono rappresentate dalle lesioni dei legamenti periulnare che si producono in cadute sulla mano in iperestensione.

Nella parte dorsale (lussazione peri-lunare del carpo).

Con o senza frattura associata dello scafoide (frattura-lussazione trans-scafo-peri-lunare).

Dello stiloide radiale (tras-stilo-peri-lunari) o entrambi (trans-scafo-trans-stilo-peri-lunare)

Il carpo conserva il suo rapporto con il radio, ma il semilunare resta lussato volarmente (lussazione isolata del semilunare).

L'incidenza di lesioni associate del nervo mediano è elevata.

Trattamento: richiedono una riduzione e stabilizazione con fili, associate a una ricostruzione dei legamenti; nel caso in cui esista una frattura dello scafoide, si deve fare particolare attenzione alla qualità della riduzione e della sintesi.

1. Di solito si producono in seguito a incidenti automobilistici nei quali il cruscotto sbatte sopra le ginocchia.

2. Il paziente presenta l'arto inferiore accorciato, in rotazione interna, adduzione e flessione, il gran trocantere si eleva, è possibile palpare la testa femorale nella regione glutea.

3. Può esistere lesioni associata del nervo sciatico.

Il paziente presenta l'arto inferiore allungato in rotazione esterna e discreta abduzione, con possibilità di compromissione del fascio vascolo-nervoso femorale.

Fratture dell'acetabolo o della testa femorale.

La testa del femore batte contro il fondo dell'acetabolo, trascinando verso l'interno del bacino.

1. Richiede un'urgente riduzione a cielo chiuso in anestesia e una successiva stabilizzazione transitoria mediante trazione, dopo di che il paziente deve mantenere un carico parziale per due o tre mesi.

2. La chirurgia è indicata nei casi di: frattura associata dell'acetabolo chirurgico, frammenti intrarticolare "intrappolati" o impossibilità di riuscire ad effettuare la riduzione a cielo chiuso.

A medio termine: necrosi ischemica.

A lungo termine: coxartrosi postraumatica secondaria al danno subito dalla cartilagine al momento della lussazione.

1. Di solito lo fa lateralmente.

2. Nella maggior parte dei casi si riscontrano fattori di predisposizione, come la rotula alta e la displasia femoro-rotulea.

3. Più frequente nel sesso femminile nella seconda decade di vita

4. Se si tratta di un primo episodio si riduce la rotula attraverso la medializzazione, associata a estensione del ginocchio, posteriormente si contiene con il gesso che permetta l'appoggio (calza di Böhler) o con tutore ortopedico del ginocchio.

In una lussazione acuta per la riduzione e osteosintesi o estirpazione di frammenti osteocondrali che si sono staccati in seguito al trauma.

1. Si deve sempre prima tentare di ridurre la frequenza di episodi attraverso un programma di riabilitazione intensivo nel quale si lavori in special modo la metà mediale del quadricipite (vasto mediale e vasto mediale obliquo).

2. Se il trattamento risulta inefficace può essere indicato un procedimento chirurgico per modificare l'allineamento dell'apparato estensore (riallineamento prossimale liberando l'ala esterna, distale con la tecnica della trasposizione mediale del tubercolo tibiale, o combinato).

1. Molto meno frequente della lussazione della rotula.

2. Separazione degli estremi articolari di femore e tibia, sempre come conseguenza di un trauma di a Forte energia.

3. Si associa a lesioni dell'arteria poplitea (intima arteriosa) una trombosi acuta dell'arteria nelle 24 ore successive la trauma.

1. Evidente quando si presenta senza riduzione.

2. Si deve sospettare in qualsiasi paziente che presenti instabilità multidirezionale del ginocchio in seguito a un trauma acuto.

3. Si deve studiare l'arteria poplitea (arteriografia) o eco-Doppler.

4. Un'altra associazione frequente è la lesione del nervo peroneo.

Trattamento d'urgenza è la riduzione a cielo chiuso, l'immobilizzazione dell'articolazione (anestesia generale) e la monitorizazzione attenta della circolazione distale con il paziente ricoverato.

Legamenti e dei menischi lesionati che si realizza successivamente, giacché le ricostruzioni acute sembrano associarsi a un'incidenza maggiore di rigidità.

1. Lisfranc (articolazione tarso-metatarsale)

2. Chopart (articolazione tra calcacagno e astragalo, formata da cuboide e scafoide), meno frequente.

1. Dovute a incidenti automobilistici.

2. Trauma assiale sui metatarsi.

3. Le sublussazione possono passare inosservate, a meno che non si presti attenzione all'allineamento dei metatarsi alla presenza di fratture associate.

4. Sono lesioni instabili che richiedono una riduzione anatomica e una stabilizzazione per mezzo di fili di Kirchner o viti (generalmente percutanea) associata a immobilizzazioni con gesso e un lungo periodo di riposo.

1. Dovute a incidenti automobilistici o sportivi.

2. Facile da diagnosticare.

3. Sono stabili una volta ridotte, si tratta di una riduzione a cielo chiuso e immobilizzazione con il gesso.

La neuroprassia.

Cadute con trazione forzata di testa e spalla (lesionano le radici superiori, C5 e C6 con o senza C7).

Iperabduzione (lesione delle radici inferiori, C8 e D1).

Eccezionalmente sono dovute a compressione. La diagnosi delle lesioni del plesso brachiale è clinica.

Pregangliare, non sono riparabili.

Postgangliare, sono reparabili.

Toracico lungo

Scapolare dorsale

Frenico

D1 (a volte C8)

Parestesie nella zona del tronco.

Vasodilatazione

Papula

Areola

1. Stecche di gesso e ortesi posizionali.

2. Mobilizzazione articolare passiva e attiva.

3. Protezione delle zone anestetizzate

4. Controllo dei quadri dolorosi.

L'esplorazione chirurgica è indicata in lesioni aperte e in quelle lesioni chiuse che si accompagnano a lesioni vascolari. Nel resto dei casi, si deve aspettare tre mesi prima di procedere all'approccio chirurgico della lesione se non si nota nessun miglioramento clinico né elettromiografico.

Nelle lesioni postganglionari senza continuità si usa la ricostruzione con innesti nervosi (injertos). Nelle lesioni con continuità può essere indicata la neurolisi interna (dissezione interfascicolare).

In caso di avulsioni pregangliare è necessario usare procedimenti di trasferimento nervoso indiretto, collegando un nervo del plesso.

In caso di conseguenze si possono realizzare trasposizioni muscolari o artrodesi in posizioni adeguate.

Compressione del plesso brachiale e dei vasi subcclavi nel loro tragitto verso l'ascella.

Si può verificare nel triangolo degli scaleni, nello spazio costo-clavicolare o nello spazio sub-coracoideo-retropettorale, dietro il tendine d'inserzione del piccolo pettorale (brachialgia parestesica notturna).

Si associa a variazioni anatomiche, come la presenza si coste cervicali accessorie.

Test di Adson: il paziente inspira profondamente, eleva la mandibola e la dirige in direzione del lato interessato. Se, così facendo, si riproduce la sintomatologia e/o si attenua il polso radiale, è probabile che la comprensione sia dovuta ad anomalie negli scaleni.

Manovra cardio-vascolare: le spalle scendono e si portano in fuori (come nella posizione militare dell'attenti) con la testa rilassata. Se in questa posizione si producono i sintomi, probabilmente la compressione si trova a livello costo-clavicolare.

Test d'iperabduzione di Wright: il posiy dell'estremità superiore in iperabduzione in modo ripetuto o mantenuto scatena la sintomatologia neuro vascolare se la compressione si localizza a livello costo-clavicolare o dietro il tendine del pettorale minore.

Dolore neuropatico

Parestesie

Tinel positivo

Nel tragitto del nervo periferico.

1. Sindrome del prenotare.

2. Può essere compresso in: apofisi e legamento di Struthers, lacerto fibroso bicipitale, inserzioni omerali e ulnare del prenotare rotondo, arco fibroso del flessore comune superficiale delle dita.

Trattamento iniziale è conservativo, solo casi refrattari o con deficit motorio si trattano chirurgicamente mediante la sezione della struttura responsabile della compressione o neurolisi esterna.

1. Sindrome del tunnel carpale.

2. Presenza di un'infiammazione sinoviale dovuta a sua volta a sovraccarico meccanico occupazionale tendinea, artriti reumatoidi, lipomi, gangli, amiloidosi, ipotiroidismo e gravidanza (ritenzione idrica), gotta o deviazioni ossee post-traumatiche che comprometamos la vascolarizzazione del mediano.

1. È la neuropatia da compressione più frequente in tutto l'organismo.

2. Si verifica in donne di età medio-avanzata.

3. Caratterizzata da parestesia nel primo, secondo, terzo e metà radiale del quarto dito, inizialmente con manifestazioni notturne e quasi sempre nella mano dominante.

4. Come metodi diagnostici si utilizzano la radiologia semplice e l'elettromiografia.

5. La comparsa di atrofia nell'eminenza tenar condiziona negativamente la prognosi.

Si realizza mantenendo una flessione massima del polso per un minuto. L'esito è positivo se si riproducono le paretesie nel territorio mediano.

Le parestesie si riproducono anche percuotendo la zona compressa (segno di Tinel)

1. Sindrome del tunnel cubitale.

2. Analogamente alla manovra di Phalen, anche la relazione estrema del gomito per tre minuti, può riprodurre la sintomatologia da compressione.

3. La neuropatia ulnare cronica può dar luogo alla tipica Mano ad artiglio cubitale e all'atrofia dell'eminenza ipotenar.

Se il quadro non risponde la trattamento conservativo, è necessaria la decompressione del nervo. Alcuni autori raccomandano solo la decompressione in situ, il trattamento più accettato è la trasposizione anteriore dell'ulnare, che può essere riposizionato sotto la cute (trasposizione sottocutanea) o insieme al nervo mediano profondamente al gruppo flessore-prenotare (trasposizione sottomuscolare o procedura di Learmonth).

Attualmente, si raccomanda l'associazione di una epicondilectomia mediale solo in casi eccezionali.

1. Sindrome del canale di Guyon.

2. Il canale è uno spazio situato nel lato ulnare del polso. È costituito da un tetto formato da fibre del legamento volare trasverso del carpo che devono essere sezionate se comprimano il nervo ulnare quando passa lateralmente all'osso pisiforme.

1. La sede più comune di compressione del Nervo radiale è l'arco fibroso prossimale del muscolo breve supinatore (arcata di Frohse).

2. Si caratterizza per la presenza di dolore a livello della massa muscolare distale all'epicondilo, tanto che a volte si può confendere con un'epicondilite.

3. Se dopo una fase di trattamento conservativo non migliora, si passa alla decompressione chirurgica.

4. Altre luoghi dove si può compromettere il nervo radiale è a livello del setto intermuscolare laterale del braccio in seguito a fratture della diafisi omerale e a livello del terzo distale dell'avambraccio dove è interessato il ramo superficiale sensitivo, dando luogo alla "cheiralgia paraesthetica" o sindrome di Wartenberg.

Compressione del nervo femoro-cutaneo.

1. Frequente nelle persone con addome globoso (pazienti obesi, donne incinte, ecc).

2. Può essere prodotto di una chirurgia realizzata vicino alla spina iliaca antero-superiore (innesto della cresta iliaca anteriore).

3. Si presenta con dolore e parestesia sulla faccia anterolaterale della coscia, che compaiono quando il paziente cammina da molto tempo o uqando è in piedi o seduto con flessione forzata dell'anca.

4. Può essere necessario infiltrazioni locali con anestetico e corticosteroidi, in casi refrattari si realizza una decompressione chirurgica del nervo.

Il safeno, ramo del nervo femorale, può essere compresso nel punto in perfora la fascia che copre il canale degli adduttori (di Hunter).

Dolore sulla fascia mediale della coscia e del ginocchio "il ginocchio del surfista" e "il ginocchio del corridore", mentre il termine "sindrome del canale degli adduttori" si usa per la claudicazione vascolare secondaria alla compressione dei vasi femorali nel canalem

1. Compressione del Nervo tibiale posteriore nel canale retromalleolare mediale.

2. La metà dei casi sono idiopatici e il resto si devono a cisti sinoviali, gangli, tenosinoviti, fratture consolidate in posizione errata.

3. Si manifesta con dolore al piede e parestesie alla pianta del piede.

1. Compressione del nervo peroneo profondo.

2. Dolore nel primo spazio interdigitale.

1. È una sindrome canalicolare.

2. Consiste nella comprensione del nervo interdigitale tra il legamento intermetatarsale dorsale e la testa dei metatarsi con sviluppo successivo di neuroma.

3. Localizzazione tra il terzo e il quarto metatarso.

4. Più frequente nelle donne tra 50-70anni.

5. Dolore urente nel camminare e durante la stazione eretta e irradiato verso il polpastrello delle due dita adiacenti.

6. Diagnosi se conferma con un'ecografia o RM.

La lesione degli elementi posteriori della colonna provoca instabilità, che nelle fratture vertebrali comporta la probabilità di lesioni o, in futuro, di dolore meccanico o di alterazioni neurologiche.

Angolazione interspinisa maggiore di 11° e spostamento del corpo vertebrale maggiore di 3,5mm.

La comprenssione di più del 50% di altezza della colonna anteriore e della cifosi angolare maggiore di 25-30°.

Dolore meccanico e lesione neurologica.

1. Le lesioni traumatiche sono più frequenti nei bambini e sono, di solito, il risultato d'incidenti stradali.

2. Elevata mortalità e alta incidenza di lesioni neurologiche.

3. Caratterizzate da un aumento della distanza tra l'odontoide e il basion (parte inferiore del clivus) e/o una trazione verticale superiore a 2 mm.

4. Trattamento può essere conservativo; il trattamento delle lesioni instabili occipito-cervicali e l'artrodesi dall'occipitale fino alla C2.

1. Anche se l'Atlante può subire fratture che interessino solo uno degli archi o delle masse laterali (entrambe richiedono trattamento con ortesi cervicale).

2. La tipica fratture della C1 è la Fattura di Jefferson, o frattura da scoppio (di solito in quattro frammenti).

3. Si produce in seguito a traumi assiali e non è, di solito, associata a deficit neurologico.

Se nella proiezione a bocca aperta si nota uno spostamento delle masse laterali superiore a 7mm, si pensa che esista una lesione associata del legamento trasverso.

Nel cui caso è raccomandabile la trazione con halo per 6-8 mesi, seguita da halo jacket fino al terzo mese. In caso contrario, la frattura può essere trattata con un'ortesi cervicale.

Frattura dell'impiccato

1. Le rotture traumatiche del legamento trasverso sono lesioni tipiche dei pazienti maggiori di 50anni.

2. Radiologicamente, sono caratterizzate da una distanza atlante-odontoide superiore a 5mm e trattano con artodesi posteriore C1-C2.

Pazienti con artrite reumatoide e sindrome di Down.

Non richiedono a meno che non ci siano sintomi neurologici.

1. Tipo I (10%): Frattura della punta (prossimale al legamento trasverso). È stabile e si tratta con un'ortesi cervicale, a menos che non si determini un'instabilità occipito-cervicale.

2. Tipo II (60%): frattura della base. I pazienti giovani (< 40 anni) con meno di 4-5mm di spostamento e meno di 10° di angolazione, si tratta con halo jacket. In caso contrario, si realizza un'osteosintesi con viti (conserva più mobilità, però ha maggiore possibilità di fallimento) o con un'artrodesi C1-C2.

3. Tipi III (30%): frattura del corpo. Si tratta con una trazione craniale seguito da halo jacket.

Si produce attraverso la pars articularis della C2.

1. Tipo I (30%): si produce per iperestensione. Ha uno spostamento minimi <3mm, senza angolazione ed è stabile. Se, mediante radiografia sotto sforzo, si conferma che non si tratta di una lesione di tipo II, può essere trattata con ortesi cervicale o halo jacket.

2. Tipo II (60%): si produce per ipertensione seguita da flessione e compressione assiale, originando una lessione fiscale C2-C3 con spostamento e angolazione della frattura.

3. Tipo III (10%): si produce per flessione seguita da estensione e si caratterizza per l'associazione unilaterale e bilaterale. Viene trattato mediante riduzione a cielo aperto e osteosintesi.

L'avulsione dell'apofisi spinosa di C7.

Si tratta con ortesi cervicali se non c'è lesioni associate.

1. Il 50% delle fratture dorso-lombare si verificano nella sona di trazione D12-L1.

2. Una delle sue complicazioni è lo sviluppo dell'ileo paralitico, per cui si deve osservare una dieta per periodo prudenziale e tener sotto controllo il transito intestinale.

3. Le fratture della colonna dorsale sono più stabili di quelle della colonna lombare, pero le lesioni neurologiche associate hanno una prognosi peggiore.

Indicazioni chirurgica

>50% schiacciamento

>50% occupazione del canale

>25% cifosi angolare

Obiettivi chirurgici

<15% cifosi

>75% canale libero

1. La colonna anteriore è compromessa e quella media preservata, per cui non ci sono di solito lesioni neurologiche associate.

2. Le lesioni stabili (compressione della colonna anteriore <50% cifosi angolare <25%) si trattano in modo conservato con riposo a letto, seguito dall'uso del corsetto.

3. Nelle lesioni instabili il trattamento è chirurgico.

Osteoporosi.

Malattia i cui costituiscono il tipo più frequente di fratture. Si sceglie il trattamento conservativo (riposo a letto, seguito da ortesi).

Vertebroplastica percutanea (espansione del corpo vertebrale, seguito dal riempimento dello stesso con cemento acrilico o sostituto osseo).

1. Interessano sia la colonna anteriore sia quella media.

2. Nella radiografia anteroposteriore si nota un aumento della distanza interpeduncolare e nella laterale, l'invasione del canale midollare da parte di frammenti della metà posteriore del corpo vertebrale.

3. Si associano a lesioni neurologiche nel 50% dei casi.

4. Si raccomanda l'intervento chirurgico in fratture con deficit neurologico, cifosi angolare maggiore di 25° o un'occupazione del canale di più di 50%.

1. Lesioni dovute a distrazione della colonna posteriore e media, mentre quella anteriore è integra.

2. Bassa incidenza neurologica (<10%).

3. La lesione può prodursi a livello osseo (Frattura di Chance) o ai legamenti.

Se la lesione riguarda solamente l'osso, il trattamento è conservativo. Se esiste compromissione dei legamenti o una lesione neurologica, il trattamento è chirurgico.

Si definisce come una deviazione della colonna vertebrale nei tre piani dello spazio, frontale (curve con convessità destra e sinistra), laterale (diminuisce la lordosi lombare e la cifosi dorsale) e assiale (componente di rotazione vertebrale).

1. La colonna ruota sul suo asse e allo stesso tempo si incurva.

2. Si individua con il Test di Adams (quando il paziente flette la colonna, esiste un'asimmetria della posizione delle costole e/o dei fianchi lombari) e radiologicamente per studiare i cambiamenti di posizione dei peduncoli vertebrali.

3. La deformità aumenta mano a mano che lo scheletro cresce, per questo la deformità è maggiore in pazienti in cui la scoliosi comincia in giovane età o in cui resta molto tempo per completare la maturità scheletrica.

1. Non esiste rotazione vertebrale!!!

2. Di solito, è posturale, antalgica o secondaria a patologie che non riguardano la colonna.

3. La scoliosi generalmente sparisce in posizione di decubito supino.

1. Raramente provoca dolore e se esiste si deve sospettare una particolare eziologia come infezioni o tumori (osteoblastoma).

2. Comporta un'alterazione importante dell'immagine corporea.

3. Quando è grave e inizia precocemente, si associa ad alterazioni dello sviluppo della cassa toracica che può causare anni successivi, insufficienza respiratoria, con sovraccarico delle camere cardiache destre che progredisce a insufficienza cardiaca destra e cuore polmonare.

1. Si deve prestare attenzione alla grandezza della deformità.

2. Realizzando il Test di Adams si può misurare l'angolo di rotazione del tronco (ART).

3. Test dello strapiombo, per valutare l'equilibrio del tronco.

4. Valutare scala di Tanner (sviluppo puberale), per conoscere il tempo che resta per la maturità scheletrica.

5. Fare una radiografia del rachide in toto in ortostatismo, in bipede stazione, di tutti i pazienti con ART maggiore di 5°.

1. Presenza di dolore.

2. Cattivo allenamento clinico sul piano laterale.

3. Valutazione preoperatoria.

1. Dolore.

2. Curve atipiche.

3. Deficit neurologico.

1. Grandezza della curva.

2. Localizzazione della curva.

3. Test di Risser.

Quando è minore di 10°.

Questo angolo è quel valutato nella grandezza della curva durante la radiografia nei pazienti con scoliosi.

Valutazione di maturità scheletrica in funzione dello sviluppo del nucleo di crescita della cresta iliaca:

0: assente.

1: 25% della sua grandezza finale.

2: (50%)

3: (75%)

4: (100%)

5: chiusura della physis e fusione con l'osso iliaco.

Quando si raggiungono i gradi 4 e 5, si considera che la crescita scheletrica sta terminando e, per tanto, che la scoliosi ha un piccolo rischio di progressione.

Radiografia in decubito supino, con il paziente inclinato verso il lato della convessità (test di inclinazione laterale) e si valuta come cambia l'angolo di Coob.

La scoliosi non strutturata si corregge completamente e può perfino invertirsi con il test di inclinazione.

1. L'osservaziome

2. L'utilizzo di corsetti: ridurre la progressione, ma non corregge la curva iniziale.

3. Chirurgia

Le curve più alte (corsetti di Milwaukee)

Le curve più basse (corsetti tipo Boston)

Una volta completata la crescita della colonna vertebrale, non ha più nessuna utilità.

1. Permette di ridurre l'ampiezza della curva.

2. La correzione senza artrodesi è indicata quando è necessario operare bambini molto piccoli nei quali un'artrodesi provocherebbe un tronco molto corto.

3. Quando il bambino ha un'altezza accettabile, si procede con le artrodesi.

4. La maggior parte dei casi si trattano tramite artrodesi posteriore, ma è necessario aggiungere un'artrodesi anteriore (circonferenziale) in curve molto rigide (per liberare la colonna anteriore) o in bambini in fase di crescita.

Deformità toracica continua a progredire per crescita asimmetrica vertebrale .

Spontaneamente, senza trattamento (85% dei casi).

1. Si diagnostica nei primi sei mesi di vita.

2. Frequente nei maschi (3.5:1)

3. Nella radiografia si deve misurare l'angolo costo-vertebrale (ACV) di Mertha.

1. Frequente nel sesso femminile.

2. Il tipo più diffuso è il dorsale destro.

3. Richiedono trattamento perché non regrediscono spontaneamente.

4. Curva maggiore di 25°, si deve iniziare trattamento con gessi correttori se la curva è rigida.

5. Il trattamento chirurgico è indicato quando non funziona il corsetto o qaudno la curva supera i 50°.

Curve maggiori di 80-100° e la sua potenziale complicanza, l'insufficienza polmonare e cor polmonare.

1. Si associa ad altre malformazioni congenite: cardiache, genito-urinarie e neurologiche.

2. Richiedono di un ecocardiogramma o ecografia urinaria e risonanza magnetica della colonna.

3. La maggior parte dei casi progrediscono e richiedono trattamento chirurgico (emifusione vertebrale o strumentazione senza artrodesi)

1. La qualità di vita dei pazienti con malattie neuromuscolari peggiora enormemente con lo sviluppo della scoliosi.

2. Questi pazienti sviluppano una curva lunga in C con collasso del tronco che impedisce di sedersi e il mantenimento dell'equilibrio.

3. Tollerano male il corsetto.

4. Raccomandabile realizzare un'artrodesi quanto il paziente raggiunge uno sviluppo sufficiente.

1. Deformità strutturale rigida della colonna dorsale e/o lombare sul piano sagittale, con aumento della cifosi e con cambiamenti radiologici caratteristici.

2. Più frequente nei maschi e si diagnostica di solito durante l'adolescenza.

3. Esistono due forme: forma dorsale e forma lombare.

4. All'esaminazione la cifosi è evidente con il Test di Adams.

5. La maggioranza dei pazienti rispondono al trattamento conservativo con corsetto di Milwaukee, che si utilizza per 23h al giorno, preceduto da un gesso correttore se la deformità è rigida.

1. Pazienti con cifosi superiore a 75°

2. Dolore che non risponda al trattamento conservativo.

3. Progressione della deformità nonostante il trattamento con corsetto.

Si nota una cifosi superiore ai 30-50° normali della colonna dorsale, qualsiasi grado di cifosi è anormale nel passaggio dirso-lombare o la colonna lombare.

Può avere deformità in D7-D9 o nell'unione dirso-lombare D11-D12.

Ha l'apice in L1-L2. Il paziente presenta dolore che aumenta con la attività.

1. Affezione rara della colonna cervicale che interessa allo stesso modo i due sessi.

2. Si presenta in modo sporadico, anche se a volte si può ereditare con carattere autosomico dominante o recessivo.

3. Aspetto clinici dell' "uomo senza collo".

4. Possono comparire disturbi neurologici (sordità, alterazioni sensitivo motori dell'arto superiore o compromissione dei nervi craniali).

A livello cervicale, una o varie sinostosi che includono due i più vertebre ed emivertebre laterali che determinano una postura da torcicollo.

1. Collo obliquo

2. Instabilità cervicale

Generalmente non ha bisogno di trattamento, tranne in casi sintomatici o con instabilità.

Meno di tre corpi vertebrali fusi, nel caso di fusione cervico-occipitale o C2-C3.

1. Si definisce come lo spostamento di una vertebra rispetto a quella sottostante.

2. Spostamento vertebrale in avanti (anterolistesi), anche se occasionalmente, si presenta lo spostamento vertebrale posteriore (retrolistesi).

1. Displasica (deficit congenito laterale)

2. Istmica (da spondilolisi)

3. Degenerativa (instabilità)

4. Traumatica (frattura senza spondilolisi)

5. Patologica (Paget, osteporosi)

Frattura a livello della pars interarticularis nella spondilolisi, ed è la prova per Immagini da fare prima di altra.

1. È la seconda in ordine di frequenza.

2. Di solito interessa donne in età avanzata.

3. La sua localizzazione più frequente è L4-L5.

4. Si deve allo sviluppo dei cambiamenti degenerativi con instabilità.

5. Si manifesta con dolore lombare e claudicazione neurogena (stenosi del canale).

6. Lo spostamento non suole superare il terzo del corpo vertebrale. Se non risponde al trattamento conservativo con ortesi, è indicata la decompressione e artrodesi della zona di stenosi.

1. È la più frequente.

2. Interessa i maschi giovani e sportivi.

3. Localizzazione frequente è L5-S1.

4. È una frattura generalmente per fatica.

5. Si manifesta con: dolore lombare, alterazioni dell'andatura e contrattura dei muscoli ischio tibiali, con limitazioni della flessione del tronco.

"il piccolo cane di La Chapelle"

Scala di Meyerding

Grado I: 25%

Grado II: 25-50%

Grado III: 50-75%

Grado IV: 75-100%

Grado V: >100% o spondiloptosi.

Ortesi e limitazioni dell'attività.

È indicato in pazienti con dolore lombare e spondilolistesi senza listesi o gradi I e II.

La scintigrafia SPECT.

Artrodesi con o senza riduzione precedente.

Indicato nei gradi da III a V dei bambini, quando progredisce o il dolore lombare o si tomi neurologici non rispondono al trattamento con ortesi.

Nelle spondilolisi refrattarie al trattamento conservativo si può ricorrere chirurgicamente sulla pars.

Grado 1: rottura intralegamentosa di fibre che si presenta con un dolore localizzato nella zona della lesione, impotenza funzionale ed instabilità.

Grado II: è di entità intermedia.

Grado III: è una lesione completa, con dolore esteso, tumefazione, marcata impotenza funzionale e instabilità franca.

1. Bendaggio compressivo

2. Freddo locale

3. Riposo

4. Elevazione dell'arto interessato

RICE (Rest-ice-compressiom-elevation)

1. Un movimento di separazione forzata del primo dito. Lesione del legamento collaterale cubitale della metacarpofalangea del pollice.

2. Occasionalmente si produce un'avulsione della sua inserzione.

3. Fondamentale per la pinza di precisione tra il primo e il secondo dito.

4. La lesione completa richiede l'intervento chirurgico.

5. Radiologicamente e clinicamente si diagnostica paragonando l'articolazione lesionata con la mano controlaterale mediante l'apertura dell'interlinea metatarsofalangea (sbadiglio) forzando la separazione del dito.

1. Possono esistere lesioni gravi del ginocchio senza liquido, dovute alla rottura della capsula articolare con travaso extrarticolare.

2. Il ginocchio ha un aspetto globoso e la palpazione la rotula è separata dal fermore a causa del aumento del volume di liquido che si è interposto.

3. "Segno dell'iceberg"

4. Quando vi è un versamento importante, si deve aspirare (artrocentesi), non solo per migliorare la sintomatologia ma anche per valutare l'aspetto del liquido.

La lesione del legamento crociato anteriore.

Sieroso che compare più avanti nel tempo.

Causata da:

Incidenti sportivi nei giovani.

Incidenti casuali negli anziani.

Quasi sempre esiste una componente di rotazione del ginocchio appoggiato.

Localizzazione più frequente: livello del corno posteriore del menisco mediale o interno.

1. Dolore diffuso

2. Presenta versamento di liquido nel giro di 18-24 ore e che di solito è sieroso o sinoviale.

3. Dopo la fase acuta, il paziente sviluppa un'atrofia quadricipitale e presenta episodi ripetuti di disturbi e blocchi al ginocchio.

Test di McMurray

Test di Steinmann

Test di Apley

1. Rottura legamento crociato anteriore.

2. Rottura legamento collaterale mediale.

3. Lesione del menisco mediale.

1. Lesioni radiali

2. Lesioni circonferenziale

3. Lesioni a manico di secchio

4. Lesioni a becco di papagallo

Queste ultime due sono quelle che causano con maggior frequenza blocchi ed impotenza funzionale.

È l'artrosi porstmeniscetomia

1. Si può tentare una sutura aperta o artroscopia e i resultati sono migliori in presenta di emartri (segno indiretto di buona vascolarizzazione della zona lesionata).

2. In alternativa, si realizza una ricostruzione concomitante del legamento crociato anteriore.

3. Nelle lesioni senza possibilità di cicatrizzazione il trattamento da preferire è la meniscectomia parziale artroscopica.

1. Età < 50-55anni.

2. Meniscetomia precendente.

3. Dolore nel compartimento femorotibiale interessato.

4. Ginocchio senza instabilità legamentose associate.

Sintomi meccanici chiari

Da subito!

Ma in caso di sutura si preferisce aspettare alcuni giorni prima di concedere del carico sull'arto operato.

Corno posteriore del menisco interno

1. Di solito si lesiona a seguito di traumi con forzatura in valgo, molto frequente nella pratica del calcio o dello sci.

2. Di solito non c'è versamento di liquido a menos che non esistano lesioni intrarticolari associate. (+Menisco interno).

3. Clinicamente è presente dolore nel tratto legamentoso che aumenta forzando in valgo.

4. A seconda del grado (da I a III) si verifica instabilità (sbadiglio) allo stress in valgo.

Conservativo: immobilizzazione con il gesso o ortesi e carico parziale per 4-6 settimane, in funzione della gravità.

1. Si lesiona in traumi con iperestensione, forzatura in valgo o rotazione del ginocchio.

2. Più frequente nelle donne.

3. Il paziente percepisce uno schiocco (pop) all'interno del ginocchio e si sviluppano emartri entro 1-2 ore.

Si usa nella lesione del legamento crociato anteriore, si verifica uno spostamento anteriore eccessivo della tibia, rispetto al femore, si a 30° di flessione, sia a 90° di flessione (test del cassetto anteriore).

Frattura da avulsione del margine tibiale anterolaterale associata a rottura LCA e a lesione del menisco interno.

Precisa l'esecuzione di RM.

Quando si produce un'apertura in valgo o in varo forzato, con il ginocchio in estensione completa.

Si usa per valutare lesione del legamento crociato anteriore, la cui da sublussazione tibiale rotatoria nel flettere ed estendere il ginocchio, col valgo forzato.

Inizialmente è conservativo, con l'obiettivo di recuperare la completa mobilità e potenziare la muscolatura per compensare la lesione dei legamenti (che non si cicatrizza).

Se il paziente vuole riprendere l'attività sportiva e l'instabilità glielo impedisce, è indicata la ricostruzione legamentosa tramite plastica tendinea (si usa il terzo centrale del tendine della rotula o i tendini della zampa d'oca) o ancora tramite allograft criopreservato di cadavere.

1. Si lesiona per traumi diretti sulla tibia con il ginocchio in flessione.

2. Si diagnostica con il Test del cassetto posteriore (individuando l'eccessivo spostamento posteriore della tibia, con il ginocchio in flessione di 90°).

3. Si può trovare una deformità in recurvatum.

4. Le lesioni isolate si trattano un modo conservativo (potenziamento del quadricipite) salvo in pazienti in cui l'instabilità impedisca la pratica sportiva si impiegano plastiche simili a quelle anteriore.

Legamento laterale

Capsula posterolaterale

Tendine del popliteo

Bicipite

Subito!!!

Caratterizzata da dolore e instabilità forzando in varo, si può associare a lesioni del perone e obbliga a escludere la possibilità di lesione associata del legamento crociato posteriore e lussazione del ginocchio.

Patologia dello spazio sub-acromiale costituisce la causa più frequente di spalla dolorosa.

1. I tendini della cuffia dei rottatori sono frequentemente interessati da patologie per quattro motivi:

- sono spesso in sottoposti a pressioni e microtraumi ripetuti, specialmente quando si realizzano attività ripetute sul livello della testa.

- presentano una certa tendenza a sviluppare cambiamenti degenerativi (tendinosi) col passare degli anni.

- presentano una zona di vascolarizzazione critica tra 1e 2 cm prima dell'inserzione omerale.

- Attraversano uno spazio che in alcune persone si restringe con l'avanzare dell'età e per lo sviluppo di osteofiti nell'articolazione acromion-claveare e nella zona arteroinferiore dell'acromion.

1. Dolore insidioso soprattutto di notte.

2. Rottura è rara, ma può succedere sovra scapolari in pazienti di circa 40 anni che soffrono di lussazione alla spalla.

4. La mobilità passiva non viene intaccata, mentre l'attiva è limitata dal dolore e/o debolezza.

5. Il dolore aumenta quando il paziente abbassa attivamente il braccio, specialmente tra i 120° e gli 80° di elevazione (arco doloroso).

6. Il dolore aumenta con l'elevazione passiva massiva della spalla.

Il dolore della cuffia dei rottatori aumenta con l'elevazione passiva massima della spalla quando la cuffia viene in contatto con la parte arteroinferiore dell'acromion.

Quando il dolore della cuffia dei rottatori scompare in seguito alla manovra e l'infiltrazione sub-acromiale di anestesico locale conferma la diagnosi della sindrome da conflitto sub-acromiale.

Il trattamento conservativo iniziale consiste nel somministrare antinfiammatori, raccomandare un periodo breve di riposo e iniziare un programma di riabilitazione diretto a recuperare la mobilità e fortificare soprattutto la metà inferiore della cuffia con esercizi contro resistenza.

Il trattamento chirurgico è indicato in pazienti che non rispondono al trattamento conservativo dopo tre o sei mesi o pazienti giovani che si presentano con rottura acuta di uno dei muscoli della cuffia. Prima della chirurgia è necessario Ecografia o RM.

I pazienti con rottura della cuffia, si deve ricorre alla sutura dei tendini rotti associata ad acromioplastica e seguita da un periodo di riabilitazione intensa.

Se la lesione è tanto estesa da impedire la sutura, è preferibile effettuare lo sbrigliamento (desbridamento) dei bordi tendinei in pazienti adulti o il trasferimento di tendini (pettorali maggiori, dorsali larghi, tricipiti) in pazienti giovani e attivi.

Quando le lesioni della spalla sono molto estese ed un lungo periodo evolutivo della patologia possono sviluppare cambiamenti degenerativi secondari, che possono richiedere un'artroplastica della spalla.

1. Caratterizzata dall'accumulo di depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori.

2. Spesso è bilaterale, ma appare in una spalla e poi nell'altra.

3. Dolore intenso, notturno, che può durare da due giorni a varie settimane, dopo il dolore migliora progressivamente fino a scomparire.

4. La diagnosi viene confermata da una radiografia.

5. Inizialmente trattamento conservativo. (Riposo, antinfiammatori e riabilitazione).

6. Si può infiltrare anestesici e corticoidi nello spazio sub-acromiale, quando il dolore è intenso.

1. È un'infiammazione e fibrosi spontanea dell'articolazione della spalla che può essere associata a processi sistemici (specialmente diebete mellito), o essere idiopatica.

2. Molto frequente nelle donne intorno ai 50 anni.

3. Dolore intenso + rigità della spalla su tutti i piani (spalla congelata).

4. Movimento attivo o passivo è limitato.

5. Può essere autorisolutivo (ma prolungato) e la durata può oscillare tra i sei mesi e oltre due anni.

6. Programma di riabilitazione intensa e somministrazione di antinfiammatori.

Capsulectomia artropica

1. Lesioni del labrum che partono dalla zona antero-superiore fino a quella postero-superiore, intorno all'inserzione del capo lungo del bicipite.

2. Si osservano in sportivi giovani (nuotatori, lanciatori).

3. Causa o dolore nella parte postero superiore della spalla, accompagnato da schiocchi.

4. Sono simili alle lesioni meniscali del ginocchio.

5. Diagnosi di conferma con RM.

6. Trattamento: sbrigliamento o sutura della lesione, secondo l'estensione.

Deformità visibile con un muscolo accorciato e meno efficiente dal punto di vista della forza, per cui nei giovani ai preferisce il reinserimento chirurgico e negli anziani il recupero funzionale.

Quadro autorisolutivo che richiede solo trattamento sintomatico.

Quadro infiammatorio dell'inserzione comune prossimale della muscolatura estensoria-supinatrice dell'avambraccio.

Si deve distinguere dalla compressione del nervo interosseo posteriore nell'arcata di Fröhse del supinatore.

Interessa l'inserzione comune prossimale della muscolatura flessoria pronatrice dell'avambraccio.

Conservativo: uso di ortesi di alleggerimento, antinfiammatori orali e uso occasionale di infiltrazioni locali con anestetico e corticoide.

Occasionalmente è necessario la liberazione chirurgica.

1. Infiammazione della guaina comune dei tendini dell'estensore breve e abduttore lungo del pollice nel punto in cui passa sopra la stiloide radiale, con stenosi progressiva della stessa.

2. Quadro doloroso e di crepitazione locale che aumenta se si devia cubitalmente il gomito con il primo dito poggiato sul palmo della mano (Test di Finkelstein).

3. Se non risponde al trattamento conservativo, potrebbe essere indicata la liberazione della guaina fibrosa, eventualmente accompagnata da una sinoviectomia.

Dolore e tumefazione nella faccia anteriore del ginocchio come risultato di pressione nella zona.

Dolore nella zona mediale dell'epifisi tibiale prossimale, sull'inserzione dei tendini del sartorio, semitendinoso e gracile, che aumenta salendo e scendendo le scale.

Causa più frequente del dolore nel retropiede (talagia) è l'infiammazione (come nella spondilite anchilosante e altre artropatie sieronegative) o irritazione meccanica della fascia plantare.

Lo sperone calcaneare non è causa di dolore, è una prominenza ossea che si forma sull'inserzione calcaneare della fascia in risposta a microtraumi ripetuti e a infiammazioni.

Non si raccomanda il trattamento conservativo, si associa ad un elevato numero di rirotture e un recupero tardivo, per cui si preferisce il trattamento chirurgico.

1. Lesione tipica negli uomini tra i 30 e i 50 anni, sportivi occasionali.

2. Eziologia è sconosciuta, salvo casi d'infiltrazioni preventive di glucocorticoidi e assunzione orale prolungata degli stessi o di chinolonici.

3. Si presenta con dolore intenso, accompagnato da schiocchi e da impotenza funzionale per la flessione plantare attiva.

1. Il morbo di Dupuytren è un processo caratterizzato dallo sviluppo di noduli e strisce di tessuto fibroso nella fascia palmare e delle dita che provocano la loro contrattura progressiva.

2. C'è anche microangiopatia.

3. Interessa la razza caucasica, negli uomini e l'incidenza aumenta con l'età.

4. Ereditario e fattori di rischio: l'alcolismo, tabagismo, BPCO, diabete mellito, epilessia, tto anticonvulsivi e microtraumi a ripetizione.

1. Rottura del legamento crociato anteriore.

2. Lesione del menisco mediale.

3. Rottura del legamento collaterale mediale.

1. Radiali

2. Circonferenziale

3. A becco di papagallo

4. A manico di secchio

Le due ultime causano con maggior frequenza blocchi ed impotenza funzionale.

Comparsa di noduli e strisce palpabili associati ad una contrattura progressiva delle dita, di solito è bilaterale ed interessa maggiormente una delle mani.

Interessa inizialmente e soprattutto il territorio ulnare della mano. Il quinto dito più colpito (70%) seguito, in ordine, dal quarto, dal terzo, dal primo e dal secondo.

Più comune è l'estirpazione della fascia o fascectomia, può essere limitata, regionale o radicale.

Maggior aggressività, minor rischio di recidiva, ma una maggior incidenza di complicazioni.

La maggior parte si trattano mediante fascectomia regionale.

1. Lesioni dei nervi collaterali.

2. L'ischemia da spasmo.

3. Ematomi.

4. Problemi cutanei e di cicatrizzazione

5. Edema

6. Riattivazione del morbo di Dupuytren

7. Perdita della mobilità digitale

8. Distrofia simpaticoriflessa e recidiva.

Dermofascectomia