Staats | Infektiologie | Tuberkulose

- Morbus Koch

- historisch: „Schwindsucht“

- Mycobacterium tuberculosis (> 95 %)

- Seltener M. bovis (und M. africanum, M. microti)

- obligat aerobe, unbewegliche Stäbchenbakterien

- säurefest und äußerst widerstandsfähig

- aerogene Übertragung (Tröpfcheninfektion)

- ca 8 Wochen

- 10% der immunkompetenten Tbc-Infizierten erkranken an einer aktiven Tbc

- 10 % AIDS-Patienten erkranken jährlich an Tuberkulose (häufigste Todesursache bei AIDS-Patienten)

- Inhalation der Tuberkulosebakterien

→ von Alveolarmakrophagen aufgenommen

→ überleben im Phagosom der Fresszellen

→ regionalen Lymphknoten

→ Erreger vermehren sich und induzieren eine zelluläre Immunantwort vom verzögerten Typ

→ Spezifische T-Helferlymphozyten sezernieren IFN-γ

→ aktivierte Makrophagen werden zu Epitheloidzellen

→ epitheloidzellige Granulome

→ lysosomaler Enzyme im Zentrum verursachen Nekrosen (zentrale käsige Nekrose)

→ meist subpleural im Oberlappen gelegener Primärherd (sog. Ghon-Herd)

→ Durch Konfluieren mehrere Granulome, bildet sich ein Tuberkulom

→ granulomatöse Entzündung greift durch lymphogene Streuung auf die regionalen Hiluslymphknoten über

→ Primärkomplex (Primärherd + Hiluslymphknoten)

↳ Gute Abwehrlage: Ausheilung, Verkalkung und Erregerpersistenz (typische radiologische Rundschatten in den Lungenspitzen)

↳ Schlechte Abwehrlage: hämatogene Streuung

- Postprimäre Tuberkulose

→ endogene Reaktivierung bei Immunschwäche

→ 80 % Lungentuberkulose

→ 20 % extrapulmonaler Verlauf

- häufig stumm

- „grippaler Infekt“

- Keratoconjunctivitis phlyctaenulosa

- Erythema nodosum (DD: Morbus Boeck)

- Bei schlechter Abwehrlage kann es bereits zu Organmanifestationen kommen (progressive Primärtuberkulose)

- Simon-Spitzenherde

- Pleuritis tuberculosa

- Miliar-Tbc

- Sepsis Landouzy

- Kleine Organherde in den Lungenspitzen, die durch eine erste hämatogene Aussaat im Zuge der Primärinfektion entstehen

- Hämatogene Generalisation mit Befall mehrerer Organe (Lunge, Menigitis, Choroidea)

- septisch verlaufende Primär-Tbc mit häufig letalem Ausgang bei stark eingeschränkter Immunlage (z.B. AIDS-Patienten)

- pulmonale Tbc (80 %)

→ Reaktivierung alter „Simon-Spitzenherde“ entsteht das sog. Assman-Frühinfiltrat (häufig infra- bzw. retroklavikulär)

→ Einschmelzen des Frühinfiltrats führt zur Frühkaverne

→ Bekommt Kaverne Anschluss an einen Bronchus, entsteht die gefürchtete kavernöse („offene“) Lungentuberkulose mit hoher Ansteckungsgefahr

- extrapulmonale Tbc (ca. 20 %)

→ extrathorakale Lymphknoten (v.a. am Hals)
→ Pleura
→ Urogenitaltrakt
→ Knochen und Gelenke (am häufigsten Spondylitis tuberculosa

- Screening-Tests

- Radiologie

- Labor

- Erregernachweis

- Tuberkulinhauttest

- Interferon-γ-Test

- misst die IFN-γ-Ausschüttung aus sensibilisierten T-Lymphozyten nach In-vitro-Stimulation mit Mycobacterium-tuberculosis-spezifischen Antigenen

- spezifisch für Auseinandersetzung mit Mycobacterium tuberculosis

- hat den Tuberkulinhauttest heute weitestgehend abgelöst.

- tuberkulöser Primärkomplex

- Hiluslymphknotentuberkulose

- Simon-Spitzenherde

- Miliar-Tbc

- Kaverne

- „Schornsteinfigur“ des Mediastinums

- ggf. Verschattung des rechten Mittellappens durch Atelektasenbildung (Mittellappensyndrom)

- kleine Fleckschatten in den Lungenspitzen, die ggf. verkalken und vernarben

- infra- oder retroklavikuläres Infiltrat

- glatt begrenzte Ringschatten mit dünner Wandung und zentraler Aufhellung, evtl. Spiegelbildung, evtl. Nachweis eines ableitenden Bronchus

- ↑Entzündungsparameter

- Blutkultur ist nicht Erfolg versprechend
- Goldstandart: kultureller Nachweis säurefester Stäbchen in
→ Sputum
→ Magensaft (nüchtern!)
→ mittels bronchioalveolärer Lavage
→ Bürstenbiopsie oder Lungenbiopsie
→ Urin
→ Liquor
→ Pleurapunktat

- Untersuchung von 3 Proben an 3 aufeinanderfolgenden Tagen

- Mikroskopie (nach Anreicherung, Ziehl-Neelsen- oder Fluoreszenzfärbung)

- Kultur mit Resistogramm

- PCR

・Vorteil

- schnell durchführbar, schneller Nachweis, ob Patient infektiös ist (= offene Tbc)

・Nachteil

- keine Differenzierung zwischen typischen und atypischen Mykobakterien, negatives Ergebnis schließt die Tuberkulose nicht aus, da Nachweisbarkeitsgrenze bei 104 Bakterien/ml liegt

・Vorteil

- positive Kultur beweist die Tbc, liefert genaue Aussagen über Art und Resistenz der Mykobakterien

・Nachteil

- lange Dauer (Festmedium: 3–6 Wochen, Flüssigkultur: 1–2 Wochen [BACTEC-Verfahren]), negative Kultur schließt Tbc nicht völlig aus

・Vorteil

- sehr spezifisch und sensitiv, gelingt innerhalb von 1–2 Tagen,

・Nachteil

- kostenintensiv, hohe Anfälligkeit für Verunreinigungen (→ Bestätigung durch Kontrolle aus 2. Probe), keine Differenzierung zwischen abgelaufener und aktiver Infektion

- Isolation

- Pharmakotherapie

- Operative Therapie

- Patienten mit einer offenen Lungentuberkulose müssen isoliert werden

- Von einer „offenen“ Tbc spricht man, wenn die Erreger in Proben nachgewiesen werden, die auf „natürlichem Weg“ nach außen gelangen können (z.B. Sputum, Urin)!

- Antituberkulotische Therapie

- Kortikosteroide

- muss eingeleitet werden, wenn der dringende Verdacht auf eine aktive Tuberkulose besteht (auch ohne Erregernachweis)

- Dauer 6 Monate (Komplikationen 9–12)

→ Initialphase 2 Monate: Antituberkulotika der 1. Wahl Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid

→ Stabilisierungsphase 4 Monate: 2er-Kombination fortgesetzt (i.d.R. Isoniazid und Rifampicin)

- Rifampicin (RMP)

- Isoniazid (INH)

- Pyrazinamid (PZA)

- Ethambutol (EBM)

- Streptromycin (SM)

- hepatotoxisch (Transaminasen ↑, selten Hepatitis)

- Cholestase

- selten anaphylaktische Reaktion, Thrombozytopenie, Flu-Syndrom

- Lebererkrankung

- Gravidität u.a.

- starker Enzyminduktor (CYP450): Wirkung von Cumarinen, Theophyllin, Steroiden, oralen Kontrazeptiva ↓
- zahlreiche WW (wichtig: mit Proteinaseinhibitoren und NNRTI bei HIV-Infektion)
- Rotfärbung von Körpersekreten (Cave: Kontaktlinsen)
- regelmäßige Kontrolle der Transaminasen und Cholestaseparameter

- hepatotoxisch (Transaminasen ↑, selten Hepatitis)

- Polyneuropathie

- Krampfauslösung bei Epilepsie (gut liquorgängig)

- Leberschäden

- Polyneuropathie

- Epilepsie u.a.

- Leberenzyminduktion (Wirkung von Cumarinen, Theophyllin, Steroiden, oralen Kontrazeptiva ↓)
- Prophylaxe der Polyneuropathie durch simultane Vitamin-B6-Substitution
- regelmäßige Kontrolle der Transaminasen

- hepatotoxisch (Transaminasen ↑, Hepatitis)

- nephrotoxisch

- Flush, Myopathie, Arthralgie

- Hyperurikämie mit Gefahr des Gichtanfalls u.a.

- Lebererkrankungen

- Niereninsuffizienz

- Gicht

- Gravidität

- regelmäßige Kontrolle der Harnsäure, Transaminasen und Kreatinin!

- selten retrobulbäre Neuritis (Farbenblindheit, Visus ↓, zentrale Skotome)

- nephrotoxisch

- Sehstörungen

- Niereninsuffizienz

- regelmäßige ophthalmologische Kontrollen (Farbensehen und Visus!)

- regelmäßige Kreatininkontrolle

- oto- und nephrotoxisch

- nicht liquorgängig!

- Nierenerkrankungen

- Streptomycinallergie

- Akustikus-/Vestibularisschädigung

- Gravidität

- regelmäßige Kontrolle der Nieren-, Vestibularis- und Akustikusfunktion (Audiogrammkontrollen)
- keine Kombination mit Aminoglykosiden
- nur parenteral applizierbar (schlecht geeignet für ambulante Langzeitthrapie)

- Protionamid
- Cycloserin
- Amikacin/Kanamycin
- Moxifloxacin
- Paraaminosalicylsäure (PAS).

- weniger guter Wirkung und/oder stärkeren Nebenwirkungen

- deutlich längere Gesamtbehandlungszeit (18–24 Monate)

- ergänzende initiale Behandlung mit Kortikosteroiden bei tuberkulöser Meningitis, Perikarditis und Nebenniereninsuffizienz

- Bei erfolgloser antituberkulostatischer Therapie (z.B. große Kavernen, MDR)

- BCG-Impfung wird seit 1998 nicht mehr von der STIKO empfohlen.