Urologi Medisin Ntnu Iiid

.

Definert som

- Urinstix +1 eller mer i flere prøver ELLER

- Funn av > 2 RBC per synsfelt ved stor forstørrelse.

Mikroskopisk hematuri finnes som normalfenomen hos 1/5 av befolkninga.

IKKE gjør videre utredning ved:

- Asymptomatisk mikr. hematuri hos person < 40 år

- Symptomatisk mikr. hematuri hos ung kvinne med klinisk cystitt hvis u-stix rett etter AB-beh er negativ.

- Symptomatisk mikr.hematuri ved klinisk steinsykdom der radiologisk undersøkelse bekrefter stein og hematuri opphører etter behandling.

I alle andre tilfeller av mikroskopisk hematuri: GJØR UTREDNING!

Utredes ALLTID!

Unntak (nesten samme unntak som mikr. hematuri):

1) Ung kvinne med klinisk cystitt hvis u-stix 4 uker etter avsluttet behandling er negativ.

2) Klinisk steinsykdom der radiologisk undersøkelse bekrefter stein og hematuri opphører etter behandling.

1) Sykehistorie

- Røyking?

- Yrke?

- Antikoagulasjon eller metformin?

2) Undersøkelse

- Klinisk ux (DRE, prostata hos menn, GU hos kvinner)

- U-stix, u-dyrkning, u-mikroskopi.

- Hb, kreatinin, PSA

- Høyde + vekt for eGFR-beregning før kontrast

3) Vurdering

- Sylindre ved mikroskopi peker mot nyresykdom og pas bør henvises nefrolog.

Makroskopisk hematuri

Henviser pas til urolog for cystoskopi. Urolog bestiller eventuelt CT og/eller urografi (rtg m/kontrast).

Mikroskopisk hematuri

Akkurat det samme som over, men i tillegg:

- Henvise pas til UL nyrer/urinveier

- Urin til cytologisk undersøkelse (3 prøver tatt 3 forskjellige dager, ikke morgenurin)

Hvis én av disse er positive, skal urolog varsles og undersøkelse av pasienten framskyndes.

Blærecancer

Nyrecancer

Steinsykdom

Infeksjon

Risikopasienter følges opp med urinmikroskopi og urincytologi hvert år i 3 år.

- Pas utsatt for stråling eller kjemoterapi

- Røyking

- Menn > 40 år

- Eksponering ifm arbeid (benzener, aromatiske hydrokarboner)

- Tidligere makroskopisk hematuri

- Cyclofosfamid (cytostatika, men brukes også noe ved SLE og RA)

- Kolikkpregede sterke flankesmerter med utstråling til lyske/skrotum.

- Uttalt bevegelsestrang.

- Kvalme og oppkast.

- Bankeømhet over nyrelosjer.

- Mikroskopisk/makroskopiskhematuri.

- Samtidig UVI med feber

- Manglende smertelindring etter NSAIDs og ev mindre opiatdoser.

- Kreatinin > 150 (obstruksjon)

- Gravide

- Singel nyre

- Usikkerhet om riktig diagnose

Diclofenac 100 mg supp (eller 75 mg im, kan gjentas etter 20 min)

Suppleres med opiater v.b.

Kvalmestillende (Afipran 5 mg iv)

(ev. buscopan (spasmolytikum og antikolinergikum))

Resept på:

Diclofenac 50 mg x 3 i 1 uke

Alfablokker (Tamsulosin 0,5 mg x 1 i 30 dager)

Alfablokker fasiliterer avgang av stein.

1) Sykehistorie. Feber

2) Klinisk undersøkelse. Ev bankeøm over nyrelosjer. Ikke palp.øm abdomen. Mikr. hematuri.

3) Stein-CT (UL hos gravide/barn)

4) Prøver: u-stix, u-bact, kreatinin, albuminkorrigert eller ionisert kalsium, urinsyre

- Generelle smerter abdomen

- Palpasjonsøm i abdomen

- Makroskopisk hematuri

- Negativ stein-CT (eller bare svært små konkrementer uten tegn til obstruksjon)

> ca 7 mm (+/- 1 mm)

Disse henvises sykehus (vanlig henvisning)

Steiner < 6-8 mm. Her tas stein-CT kontroll (eller rtg urografi) etter 2-4 uker for å se om stein har avgått spontant (tidlig kontroll hvis proksimal stein eller total obstruksjon).

Hvis stein ikke har avgått etter 4 uker henvises pas sykehus.

Asymptomatiske nyrekonkrementer uten tegn til obstruksjon, infeksjon eller vekst (ofte et bifunn). Kontroll med rtg oversikt urinveier etter 6 mnd, deretter årlig kontroll.

Kalsiumsteiner (85 %) (kalsiumoxalat eller kalsiumfosfat).

Både kalsiumsteiner og struvit (Mg-ammonium-fosfat) synes godt på rtg. Øvrige steiner synes dårlig (urinsyre, cystin, xantin)

MERK: alle typer steiner er synlig på CT

Innlegges

Akutt stein-CT

Nefrostomi eller JJ-stent

AB-profylakse

Symptomgivende steiner > 7 mm.

ESWL (extracorporal shockwave lithotripsy):

- Gjøres mest. Kan brukes fra øvre ureter og opp. Seponer AC/platehemmer (blødningsrisiko).

URS (ureterorenoskopi):

- Rtg-veiledet, guide-wire, laserknusing, JJ-stent etter prosedyren.

PCNL (perkutan nefrolithiotripsi):

- Store steiner i nyrene som er for harde for ESWL. Generell anestesi. JJ-stent preop. Nefrostomi postop. i 3 dager.

Åpen kirurgi: svært sjelden (< 2 %)

1. DRE-funn, dvs palpable forandringer i prostata (asymmetri, fasthet, knuter)

2. PSA > 4 ng/ml eller årlig PSA stigning > 0,75 ng/ml, hospasienter med forventet levetid over 10 år

3. Reel PSA-stigning under behandling med5-ARI (5-alfareduktase-hemmere)

Histologisk BPH:

Økt antall epiteliale og stromale celler i den periuretrale delen av prostata vedhistologisk undersøkelse. Med eller uten symptomer.

Klinisk BPH:

Tilstedeværelse av LUTS-symptomer.

Lagringsproblemer:

- Økt hyppighet

- Sterk trang/urge

- Nokturi

- Inkontinens

Tømmingsproblemer:

- Langsom tømming (hesitasjon)

- Svak stråle

- Etter-drypp

1. Anamnese

2. Symptomscore (IPSS) og Quality of Life. Også drikke-liste for 2-3 dager.

3. Blodprøver: Hb, lkc, kreatinin, Na, K, PSA. Urinprøver: u-stix, u-dyrkning, u-mikro.

4. DRE

5. Residualurin (UL eller RIK), < 100 mL er akseptabelt. 150 mL + sx er behandlingsindikasjon.

IPSS-score > 10 indikerer medikamentell behandling.

IPSS-score > 17 indikerer operativ behandling.

7 spm gradert 0-5, maks 35 poeng.

Medikamentell beh:

1. valg: Alfa-blokker (Tamsulosin).

2. valg: 5-ARI (5-alfa-reduktase-hemmer). Gir 25 % størrelsesreduksjon på 1-2 år og halvering av PSA på6 måneder.

3. valg: Muskarin-R-blokker. For lagrings-symptomer.

Kirurgisk beh:

TUR-P er gullstandard (finnes andre metoder).

Åpen prostatektomi ved meget store kjertler

Tøm, enten med:

1) Transuretral blærekateterisering. Foley-kateter ch 14-18 hos menn og ch 12-14 hos kvinner. Hvis blod eller vanskelig, vurder tykkere kateter. Kontraindisert hvis nylig operasjon i/gjennom uretra eller kjent uretrastriktur.

2) Suprapubisk kateterisering. Midtlinjen, 2 cm over symfysen. Gjør med grønn veneflon m/montert sprøyte.

Utredning hvis ukjent årsak til urinretensjon.

Ev bildediagnostikk:

- Ev UL akutt for å se på blære og hydronefrose

- CT abdomen/bekken for å avgjøre underliggende patologi

Innleggelse hvis:

- Mistanke om blæretamponade (blod/koagler)

- Uretrastriktur (arrvev etter kirurgi/traume)

- Nylig transuretral operasjon eller cystoskopi

- Mislykket kateterisering

Bakteriell infeksjon i prostata (e-coli, chlamydia, gonoré). Vanligst som komplikasjon til prostatabiopsi. Smerter i lille bekken, lysker, testis, perineum. Pos u-stix og smertefull+hoven prostata ved DRE. Ta u-dyrkning.

Beh: Bactrim (Trimetoprim-Sulfa) 2 tab x 2 i 14 dager.

Det samme som "smertefull blære syndrom" (BPS). Smerter og urge som minner veldig om sx som ved UVI, men u-dyrkning og u-stix er negative.

Finnes ingen ideell behandling med mindre undergruppen "Hunnerske sår" (10 % av IC) i blæreslimhinnen som fjernes med laser/TUR-B.

Kan forsøke beh med Uracyst-installasjoner.

Betennelse i testis. Nesten alltid pga kusma. Sjelden. Smerter lindres ved elevasjon (i mots til ddx testistorsjon).

(men kan også skyldes c. trachomatis,salmonella, brucella og tbc)

Yngre menn: klamydia (eller annen SOS)

Menn > 35 år: e-coli (pga LUTS eller etter prostatabiopsi)

Diagnostikk:

U-stix. U-dyrkning. U-PCR mtp klamydia.

Ev UL hvis tvil om dx

Beh:

Yngre menn: empirisk AB Doxycyklin 200 mg x 1 i 14 dager (mtp klamydia).

Menn > 35: empirisk AB Ciprofloksacin: 500 mg x 2 i 10-14 dager.

Økt væske mellom lamina visceralis oglamina parietalis i tunica vaginalis i skrotum.

Som regel ukjent årsak, men kan skyldes infeksjon, traume, cancer eller komme etter nyre-tx.

Diagnostikk:

Gjennomlysbar. UL bekrefter dx.

Beh:

- Kan tømmes, men residiverer oftest ila uker.

- Innsprøyting av skleroserende middel (eldre)

- Operasjon

Cyste utgående fra epididymis som inneholder sperma. Normalfenomen hos 1/3 av friske menn. Som regel 1 cm i diameter.

Presenterer som en pas bekymret for cancer.

Diagnostikk:

Gjennomlysbar. Kan ev aspirere og mikroskopere. UL bekrefter dx.

Beh:

Berolige pas. Kir hvis smerter (svært sjeldent)

Åreknuter i skrotum som oppstår m.a. som følge av insuffisiente klaffer i v. spermatica interna sinistra. Normalfenomen hos 1/5 av friske. Ve. side i 90 % av tilfeller. Diskuteres om det kan forårsake infertilitet.

Diagnostikk:

Inspeksjon/palpasjon av åreknuter i stående stilling, tømmes i liggende stilling.

UL av nyrer ved nyoppstått varikocele (gjelder barn og menn > 40 år).

Beh:

Observasjon

Kirurgi eller embolisering hvis uakseptable plager eller infertilitet.

Manglende evne til å få/opprettholde ereksjon tilstrekkelig for å gjennomføre samleie. Rammer 10 % av alle menn.

Somatisk årsak i 80 % av tilfellene:

- DM 30 %. Pga nevropati.

- CVD 20 %. Pga arteriosklerose.

- Bekkenkirurgi 10 %.

- Ellers også nevrogen skade, hormonsvikt, rusmisbruk (eks cannabis).

Psykogene faktorer 20 %.

Libido? (psykogen årsak eller hormonell årsak)

Nattlig/morgen-ereksjon? (hvis nei er det somatisk årsak)

Blodprøver mtp hormonell svikt er aktuelle:

- s-Testosteron morgenprøve

- SHBG

- LH

- Prolaktin

Avhengig av årsak.

Sexolog/psykolog

Medikamenter:

1. valg: PDE5-hemmer (Viagra eller Cialis). OBS Nitro!

2. valg: Alprostadil (Caverject, Prostaglandin E1), settes som injeksjon intracavernøst.

Tekniske hjelpemidler:

- Vakuumpumpe

- Penisring

Forlenget ereksjon > 4 timer

Man skiller mellom iskemisk (low flow, veneokklusiv) og ikke-iskemisk type (high flow, dilatert arterie).

Diagnostikk:

Blodgass fra corpus cavernous. Iskemisk type vil ha lav pO2, høy pCO2, lav pH.

Beh:

Egenbehandling i påvente av sykehusbeh: kald dusj/ispose eller fysisk aktivitet.

Hvis iskemisk type:

- Aspirasjon av blod fra corpus cavernosum, deretter skylling med Noadrenalin iblandet NaCl.

- Ev operasjon.

Blødning --> økt ADH --> redusert diurese

Økende ICP --> redusert DH -- > økt diurese

Hematuri (både mikroskopisk og makroskopisk)

3-faset CT m/ kontrast.

Barn (mindre beskyttede nyrer)

Undersøk grundig mtp hematuri.

ABCDE

Konservativ beh. I de fleste tilfeller. Forutsetter hemodynamisk stabil pas. Urin-ekstravasjon går som regel tilbake spontant.

Radiologisk embolisering/stenting

Nefrektomi. I 80 % av tilfellene ved skade på a. renalis og 50 % av tilfellene ved skade på v. renalis).

MERK: pga renal iskemi og renin-frigjøring vil 5 % få hypertensjon etter en traumatisk nyreskade.

Iatrogen årsak: 80 % (gyn-kir, hovedsakelig hysterektomi).

Gir mistanke om blære eller uretraskade.

DRE (gjøres uansett alltid)

Rtg urografi før kateterisering. Eventuelt gjøres suprapubisk kateterisering i stedet.

Traumatisk brudd av tunica albuginea (bindevevshinnen som omgir svampelegemene i penis).

Høres som et lite knekk etterfulgt av sterk smerte.

Diagnostikk:

Hevelse. Skjevhet hvis ensidig skade.

MR bekrefter diagnosen.

Beh:

Operasjon, helst akutt, med sutur av tunica albuginea.

Pas med:

- Nære slektninger med prostatacancer

- Nære slektninger med brystkreft eller eggstokkkreft.

Arvelig prostatacancer i 10 % av tilfellene. BRCA-2.

1. DRE-funn, dvs palpable forandringer i prostata (asymmetri, fasthet, knuter)

2. PSA > 4 ng/ml i to eller flere påfølgende prøver

3. Årlig PSA stigning > 0,75 ng/ml, hos pasienter med forventet levetid over 10 år

4. Reel PSA-stigning under behandling med 5-ARI (5-alfareduktase-hemmere)

5. Metastase-mistanke. Ta skjelettscintigrafi før henvisning til urolog.

Måle:

- Stor familieanamnese (< 50 år)

- DRE-funn

- Ryggsmerter

- LUTS

Ikke måle:

- Uinformerte pas (UETISK!)

- Etter "traume": infeksjon/u-retensjon/u-kateter.

- ALDRI hos pas < 40 år (infeksjon/SOS).

Pakkeforløp

Undersøkelse hos urolog

Transrektal UL + prostatabiopsi (12 stk)

MR prostata

Hvis mistanke om metastaser eller høy risiko:

Skjelettscintigrafi

MR bekken + prostata

PET-CT

Gleason-score 6 eller mindre.

I tillegg må:

- Psa < 10

- Tumor omfatte mindre enn 1/2 lapp (ikke høyere enn T2a)

- Ikke mer enn 2 positive biopsier

Aktiv overvåking:

- PSA hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6 mnd.

- Transrektal UL + biopsi etter 1 år, 4 år og 7 år.

Beh-indikasjon:

- PSA-dobling på < 3 år

- Økt Gleason-score på re-biopsi

- Palpabel utvikling av tumor

- PAS ØNSKER OPERASJON

Radikal Prostatektomi:

Gullstandard. I noen tilfeller behov for tillegg med stråling og/eller hormon-beh. Kan gis til pas < 70.

Ved residiv (økning PSA) er det aktuelt med "salvage" stråling.

Kurativ strålebehandling:

Relativt lik effekt som radikal prostatektomi. Kan gis til pas < 80. De med intermediær-høy risiko anbefales i tillegg androgen deprivasjon i 6 mnd-3 år.

Lokalavansert sykdom (TalleN1M0):

Anti-androgen monoterapi (testosteron-R-blokker) eller kastrasjon (se under). Anti-androgen monoterapi har færre BV.

Metastatisk sykdom:

Beh med kastrasjon, enten:

- Kirurgisk orchiektomi

- Medikamentell. Kan bruke GnRH-agonist eller GnRH-antagonist. De fleste pas ønsker dette framfor kirurgi.

MERK1: Tillegg av cytostatikum Docetaxel har gitt økt overlevelse.

Klarcellet karsinom (85 % av tilfellene).

Ellers er 5 % arvelig.

Overvekt

Røyking

Hypertensjon

Kronisk nyresykdom/cystenyrer

Tilfeldig gjennom villscreening med UL og CT abdomen

(60-70 % av nyrecancer)

Sx:

- Få/fraværende!

- Hematuri

- Flankesmerter

- Palpabel oppfylning abdomen

- Paraneoplastiske sx (feber, vekttap, nedsatt AT)

Funn:

- Høy SR

- Høy Hb

- Hematuri

- Ul abdomen og CT m/kontrast avdekker tumor.

Kurativ behandling:

Kirurgi (gullstandard):

- Partill nefrektomi hvis tumor < 7 cm

- Radikal nefrektomi hvis tumor > 7 cm

Lapraskopisk m/robot er gullstandard.

Andre muligheter er:

- Lokal ablasjonsterapi: for små tumores eller pas som ikke kan gjennomgå kirurgi.

- Aktiv overvåking (tumor < 3 cm, spesielt hos eldre pas).

Metastatisk sykdom:

- Kirurgi (inkl. metastasekirurgi)

- Targeted therapy (tyrosin-kinase-hemmer, monoklonale antistoffer, mm)

- Immunterapi

- Stråling mot skjelett- eller hjernemetastaser

MERK: kjemoterapi fungerer ikke mot RCC

Kan oppstå overalt der det er urotel/overgangsepitel, men blære og dernest ureter er vanligst.

(calyces, nyrebekken, ureteres, urinblære og øvre del av uretra).

Røyking 10x økt risiko

Alder

Mann

Tidligere strålebehandling

Arbeidseksponering

Kronisk cystitt

Arv

Sx:

Hematuri (85 %)

(ved makroskopisk hematuri har 20 % blærecancer)

LUTS (pollakisuri og urgency)

Residiverende UVI

Obstruksjon/hydronefrose

Smerter

Dx:

Klinisk ux

U-stix, u-dyrkning, u-mikro.

CT urinveier

Cystoskopi og TUR-B (biopsi)

Hvis Ta:

TUR-B (transutrethral resection bladder)

Mitomycin C-installasjon (cytotoksisk AB)

Hvis T1 eller TIS gis i tillegg:

BCG

Re-TUR-B

T2 eller høyere:

- Neoadjuvant kirurgi for downstaging av tumor

- Cystektomi. Ev fjerning av ureter, prostata og eggstokker.

- Adjuvant kjemoterapi hvis lokalavansert cancer eller metastaser.

MERK: stråling er et alternativ hvis tumor er uegnet for kirurgi.

Lunger

Lever

Skjelett

Plateepitelkarsinom

Dårlig hygiene

Fimose

HPV

Fimose og balanitt

Sår

Vorter

Rubor, kløe, svie

Ulcerasjon

Sterke berøringssmerter

Biopsi (fra periferi av lesjon)

CT bekken + abdomen

UL lysker (lymfeknuter), ev m/FNAC

Rtg thorax

Non-seminom:

- Median alder litt over 25

- AFP/HCG-pos i over 70 % av tilfellene.

- Tidlig spredning, hematogen spredning.

- Stråleresistent

Seminom:

- Median alder 35

- HCG-pos i 1/3 av tilfeller. AFP aldri pos.

- Sen spredning, lymfogen spredning.

- Strålesensitiv

Begge er kjemosensitive.

Arv: bror med testiscancer gir 10x økt risiko. Far gir 5x økt risiko

Kryptorkisme/ikke-descendert testis: 2-4 % utvikler cancer

Kontralateral tumor

Infertilitet

Klinefelter syndrom

Høy østrogen i fosterliv

(anamnese og klinisk undersøkelse så klart)

Bestill UL skrotum innen 1 uke.

UL har sensitivitet på 100 %.

Ved pos UL henvis pas til urologisk avdeling, samt konferer vakthavende urolog for bestemmelse av hastegrad.

Metastaseutredning med CT thorax abdomen bekken og tumormarkører gjøres i sykehus.

Cisplatin (platina-forbindelse)

Sympaticus:

- Motvirker miksjon: kontraksjon av blærehals + relaksasjon av detrusor.

- Th10-L2, n. hypogastricus

- Alfa-reseptorer

Parasympaticus:

- Bevirker miksjon: kontraksjon detrusor.

- S2-S4, n. pelvicus.

- Muskarin-reseptorer

Cortex cerebri:

- Viljestyrt kontroll av miksjon

Pontine Miksjonssenter:

- Påvirkes av cortex cerebri. Hemmer impulser til blæren.

Somatisk Motoriske nervefibre:

- Bevirker miksjon (voluntær kontraksjon). Påvirker eksterne sfinkter og bekkenbunn.

- S2-S4, n. pudendus. Kolinerg transmisjon.

1) Stress-inkontinens

Sfinkter-dysfunksjon. Rammer flest kvinner (ev menn etter prostata-kir). Inkontint når fysisk aktivitet, nys, host, løft, etc.

2) Urge-inkontinens

Blære/detrusor-dysfunksjon. Plutselig svært sterk trand. Rammer flest menn med BPH.

3) Blandings-inkontinens (stress+urge)

Vanligst hos kvinner. Domineres av én av typene (urge eller stress).

De neste typene vil det ikke omtales behandling for i påfølgende spørsmål.

4) Overflow-inkontinens

Blæren står med strekk på seg. Gir konstant drypping. Ved parese, detrusor-svikt, fibrose etter stråling, nedsatt blære-compliance.

5) Funksjonell inkontinens

Pas kommer seg ikke på toalettet av andre årsaker (eks demens).

6) Enuresis Nocturna

Barn

7) Anatomisk

F.eks. fistler fra blære til vagina eller blære til rectum.

Miksjonsliste: inntak væske og toalettbesøk for 3 døgn.

IPSS (international prostata symptom scale): hos menn, særlig ved LUTS.

Anamnese

DRE

GU

U-stix

Nevr. undersøkelse

Resturin (vha kateter eller UL/blærescanner)

Ev henvisning til urodynamisk undersøkelse (hos urolog). Ikke rutine ved inkontinens.

Blæretrening - ta styringa!

Medikamentell

- Beta-3-R-agonist (Betmiga)

- Muskarin-R-antagonist/antikolinergika

Behandle prostataforstørrelse

- Alfablokker og 5-ARI

Botox-injeksjon

- Effekt i 3-12 mnd

- God effekt ved MS/spinalskader

SNM (sakral nerve modulation)

Bekkenbunnstrening

Slynge

- Mobiliserer bulbus cavernosus opp og får trykkmot urinblæra

Artifisiell sfinkter (cuff rundt urinrør, "fjernkontroll" i skrotum)