Neumología

Dipalmitoil lecitina

- Temprana: SAMR, S pneumoniae, H influenzae

- Tardía: SAMR, P aureginosa, Enterobacterias

Temprana: Cefalos 3G (Ceftriaxona), Quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino), Ampicilina/Sulbactam o Ertapenem

Tardía: vancomicina o linezolid

- 0 -1: Bajo riesgo, considerar tx en casa

- 2: Estancia intrhospitalaria corta o tx en casa bajo supervisión estricta

- 3, 4, 5: Neumonía grave, hospitalizar y considerar ingreso a UCI.

- Confusión

- Nitrógeno uréico en sangre >19mg/dL

- FR >=30 rpm

- TAS <90mmHg o TAM <60mmHg

- >=65 años

1L: Quinolona en monoterapia (levofloxacino VO o IV)

2L: Cefalosporina 3G (cefotxima o ceftriaxona)

3L: Amoxi/Clav + macrólido

Asma, EPOC, Bronquiolitis, Beonquiectasias, Linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis X

Fibrosis pulmonar idiopática, otras enfermedades intersticiales, sarcoidosis, neumoconiosis

Enfermedades neuromusculares:

- Inspiratorias - parálisis diafragma

- Inspiratorias/espiratorias - GB, MG, distrofias musculares

Alteraciones de la caja torácica:

- Inspiratorias - cifoescoliosis, obesidad

- Inspiratorias/espiratorias - espondilitis anquilosante

- Idiopática

- Formacion ic, proloferacion de fibroblastos y celmusculares lisas

**Hallazgo inical:foco fibroblastico

5ta y 7ma decada

•Infeccion virica quepersiste masd 3 meses

•Disnea al ejercicio

•Tos no productiva

•Acropaquias

- Crepitantes finos en bases al final de la inspiración

- Rx: patrón vidrio esmeriladoHastapatrón en panal o queso suizo

- Fev1/cvf:aumentado

- Fibrobroncoscopia: biopsia Lba: -20% pmn eosinofilos 4%

- Corticoides e inmunosupresores

- Trasplante: enfermedad progresiva aún con tx medico

IrreversibleMal pronostico (-3 años)

- Forma inflamatoria de la NIU

Afecta exclusivamente a fumadores

- Acumulo intraalveolar de macrófagos

Tos seca y disnea de esfuerzo

Evoluciona a insuficiencia respiratoria grave

Acropaquias

Rx: imagen vidrio deslustrado

Abandono de tabaco y corticoides

Buenpronostico

Supervivencia70% largo plazo

- Tabaco(+30paquetes por año)

- Acumulo macrófagos en bronquiolos. Si se extienden a parénquima causan enfermedad intersticial.

- Tos, Disnea de esfuerzo leve

Rx y tc: imagen vidrio deslustrado

Abandono de tabaco Si persiste clinica: corticoides

Buen pronostico

•Idiopática•Asociadaa enfermedades del colágeno o fármacos

•Celular

•Fibrotica

Exclusion a las anteriores

Disnea de esfuerzo y tos seca

Fiebre, astenia, perdida de peso

Rx:infiltrados intertsticiales

Tc: imagen vidrio deslustradoBiopsiaqx

- Distres respiratorio idiopatico

- Daño alveolar difuso en parenquima

Disnea agudo o subagudo

Precedidosintomas de una viriasis

Evoluciona en pocos dias a insuficiencia respiratoria grave

Rx: infiltrados alveolares bilaterales con broncograma aereo

Corticoides e inmunosupresores

Trasplante: enfermedad progresiva aun con tx medico

MalpronosticoMotalidad alos 2 meses 50%

- Forma inespecifica de reaccion a diversos estimulos (De exclusion)- Tejido fibroblastico con grados variables de inflamacion No altera arquitectura pulmonar

Tos, disnea, fiebre, astenia, perdida de peso subagudo

Rx: infiltrados alveolares uni obilaterales

Tc: azonas de condensacion subpleural o peribronquial)Funcion pulmonar: patron restrictivo

Confirma:biopsia transbronquial o qx

- Asociado a:Sx de sjogrenCbpAnemiaperniciosaMiasteniagraveSida

- Infiltrados leucocitarios intersticiales en parenquima

Disnea de esfuerzo, tos seca, fiebre,perdida de peso

Lba: linfocitosis

pleuritis con o sin derrame

•pleural

•Sxde caplan:nodulospulmonares en pacientes con neumoconiosis

•Bronquiolitis obliterante: d-penicilamida

•enfermedad bilateral apical fibrobullosa

• afectacionintersticial en lob inferior/htp

Neumonía linfocítica interticial

•enfermedad intersticial (acanti jo1)

- Más frecuente en jóvenes

- Neumotórax recidivante

- LBC >5% de c's de Langerhans

- Aumento de volúmenes

- Frecuente en fumadores (tx dejar cigarro)

- Patrón intersticial de predominio en campos superiores

- Volúmenes altos

- Mujeres premenopáusicas

- Disnea, neumotórax espontáneo (puede ser bilat y recurrente)

- Quilotórax

- Aumento de volúmenes y patrón obstructivo o mixto

- Tx: progesterona/ antiestrógenos

- Patrón intersticial SIN predominio

- Volúmenes altos

- Patrón de Rx como edema pulmonar

- Riesgo de infecciones por Nocardia, M avium y P carinii

- Tx: LBA completo

- Acumulación en alveolos de material PAS +

- AI: disfx de neumocitos II

- Dx: LBA de aspecto lechoso, macrófagos y PAS +

•Afectaseptos, intersticio y vasos pequeños

•Noda sintomas

•Patron restrictivo sin disnea

•Imagenradiologica:uno o varios nodulos con patron reticulonodular o miliar

•Dx: biopsia transbronquial y tincion rojo congo

daño 8 meses a 10 años

•Tx: suspender +corticoides

•20%, puede ser reversible

•Tx:suspender +corticoides

•disnea, fiebre, tos seca

•50% eosinofilia

•1/3 granulomas

•neumonitis eosinofila aguda frecen mujer

•Tx:suspender +corticoides

•Clinicainsidiosa: disnea, tos, fiebre

•Simula neumonia infecciosa

•Tx:suspender +corticoides

Fibrosis quistica

hIstiocitosis X

Tbc

Nh

Espondilitis anquilosante

Sarcoidosis

Silicosis

Fibrosis pulmonar idiopática

Dermatopolimiositis

Esclerodermia

Asbestosis

Nitrofurantoina

Artritis reumatoide

Silicosis

Histiocitosis X

Espondilitis anquilopoyética

Nódulos cavitados múltiples

Negativo del edema pulmonar

Infiltrados perihiliares

Infiltrados nodulares finos desde los hilios

•Enfermedadgranulomatosa multisistemica, de etiologia desconocida, en la que existe unarespuesta exagerada a la inmunidad celular

•Afectamas a mujeres 20-40 años

•Respuesta exagerada de L Th•Anatomia patologica Activa:granuloma no caseificante

- Uveitis anterior

- Diabetes insípida

- Afectación de VR sup

- Lupus pemio

- Parálisis facial

- Hipertrofia parotidea

- Adenopatías (hiliares bilat simétricas y cervicales)

- Afectación intersticial

- Hepatomegalia

- Alteraciones enzimáticas

- Esplenomegalia

- Hipercalciuria

- Anemia leve, neutropenia

- Aumento de tamaño testicular

- Artritis migratoria de grandes articulaciones

- Eritema nodoso

- Rx: aumento hiliar bilateralPueden calcificarse: Cascara de huevo

- Fx pulmonar: disminuciónDel volumencorriente(+ sensible): patron Restrictivo

- Labs: linfopenia, eosinofilia,Aumento vsgy eca, hipercalciuria

- Lba: aumentode linfocitosCociente cd4/cd8 >3.5=dx

Aumento ecae hipergammablobulinemia

- Biopsia transbronquial: granulomas no caseificantes: elección

I: adenopatías hiliares bilaterales

II: adenopatías hiliares y patrón reticulonodular

III: lesión del parénquima sin adenopatías

IV: fibrosis

A partir de estadio II con sintomaso sarcoidosisextratoracica

- Corticoides eleccion

*1/3remisionespontanea en 1-2 años

* 1/3progresa

* 1/3estable

SI FALLA: anti-tnf(infliximab) - mejora funcionpulmonar

Tos y expectoración por 3 meses por 2años seguidos

Dilatación del acino y destrucción de la pared alveolar

•TABACO

•Profesión

•Contaminaciónambiental

•Alcohol

•Hiperreactividadbronquial inespecífica

•Sexo,raza y nivel socioeconómico

Infecciones

•Factoresgenéticos (def a1antitripsina --> enfisema precoz panacinar)

•TABACO

•Profesión

•Contaminaciónambiental

•Alcohol

•Hiperreactividadbronquial inespecífica

•Sexo,raza y nivel socioeconómico

•Infecciones

•Factoresgenéticos

clínico + FEV1 <80% O REL FEV1/FVC <0.7

Prueba del broncodilatador negativa

- Suspender tabaquismo

- Oxigenoterapia (en fase estable y pacientes bien tratados, prolonga supervivencia)

•Mínimo de 15hrs día

•Paciente estable en Tx con Broncodilatadores

•PaO2 reposo <55mmHg ó•PaO2 55-59mmHg con Poliglobulia, HtP, CorPulmonale, Arritmias oalteraciones funciones mentales

•EPOC: Indicación +Frec de Trasplantepulmonar

•FEV1 <25%, PaO2<55 mmHg, PaCO2 >60, HtP secundaria

-Aumento de disnea

-Aumento de la tos

- Aumento/Cambio expectoración

Infecciones (75%bact: s. pneumoniae, h. influenzae y m.catarrhalis)

- Antibiótico

- Ajustar broncodilatadores:

•Agonistas B-Adrenergicos: incrementar la dosiso la frecuencia (Acción corta)

•Con o sinAnticolinergicos

- Glucocorticoides: manejo hospitalario. En exacerbaciones graves.

aumento en FEV1 12% trasaplicación B-adrenergico

disminución del FEV1 20% tras broncoprovocación

Tipo1 (linfos TH2)

- Huesped: genéticos (atopia), obesidad, sexo (niños y mujeres)

- Ambiente: alergenos, infecciones, tabaco, sensibilizantes ocupacionales, dieta, contaminación ambiental/doméstica

Disnea, sibilancias espiratorias, tos, opresión torácica EN:

-Situaciones de exposición (Gatillos)

- Noche / Madrugada

- Temporada

Patrón obstructivo con reversibilidad o normal con hiperreactividad --> FeNO >30ppb

GasA: alcalosis en hiperventilación o acidosis en crisis grave

Rx para excluir otras causas

Eosinófilos en sangre

Test alérgicos (prick-test)

§EPOC,Bronquiolitis, IC, obstrucción vía aérea, ERGE, TEP recurrentes, neumoníaeosinofílica

Respiratorios, generación 16

- Derecha: fiebre, acidosis, aumento de PaCO2 y 2,3DPG

- p50: cantidad de presión arterial de oxigeno necesaria para saturar hemoglobina al 50% (27mmhg)

Condensación

Derrame, neumotórax, atelectasia

- VT(corriente): 500ml

- VRI: 3000ml

- VRE: 1100ml

- CV: 4600ml

- VR: 1200ml

- CPT: 5800ml

- CI: 3500ml

- CRF: 2300ml

FEV1/FVC

>70%: normal

<70%: obstructivo

>80%: normal

<80%: restrictivo

Producida en las primeras 48-72h del ingreso hospitalario o en los primeros 10 días tras su egreso

Alcohólicos, drogadictos, disfx neurológica de orofaringe, trastornos de la degución

- Endocarditis bacteriana --> S. aureus

- Sx de Lemiere --> Fusobacterim necrophorum

VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus

Influenza, VSR, RV, MPh, CV y PIV

Inmunocompetentes con fiebre, disnea, falla respiratoria rápida <2sm

- Anaerobios: broncoaspiración, cirugía abdominal reciente

- L. pneumophila: corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento en centro hospitalario

- S. aureus: IRC, estancia prolongada en UCI

Opacidad densa que aparece como consolidación de una parte o la totalidad de un lóbulo o pulmón completo, con broncograma aéreo y a veces asociado con derrame pleural.

Afectación de alvéolos y bronquiolos. NO broncograma aéreo. Segmentaria y múltiple. Rara vez lóbulo completo.

Necrosis en el parénquima pumonar: zonas hiperlucentes en el seno de área condensada.

Neumonía necrotizante: múltiples pequeñas.

Absceso pulmonar: única >2cm

En ZONAS DECLIVES

•PVC13para prevenir enfermedad bacteriemia, no bacterémica, yenfermedad diseminada pneumococo en>65 años

•Inmunizaciónanual: Doble dosis en <8 años y anual al resto de la población

•Inmunizaciónanual en >50 años (>6 meses-8 años doble dosis)

•Cadavacuna incluye un virus A (H3N2), A(H1N1) y Un virus B

•Fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias.

•EF: puede ser normal

•M. Pneumoniae agente causal másfrecuente(No puede hacerse dx de Infección por M. Pneumoniae solo porsintomatología y EF)

•PCL >2 ng/ml sugerente deinfección bacteriana

•PCR: >60 mg/L sugerente

** No ofrecer tratamiento antibiotico <20 mg/L

** Considerar antibiotico 20-100 mg/L

** Antibiótico >100 mg/l

•PCL <2 ng/ml

•PCR:<20 mg/L SUPER IMPORTANTE LA PCR!!!!

•Detección de antígenos bacterianos enorina (cultivo específico BCYE)

Tinción gram de esputo: incluir >25pmn y <10 c's epiteliales

Hisopado nasal o aspirado nasofaríngeo --> detección de virus respiratorios por PCR o inmunofluorescencia.

Serología en fase aguda y convaleciente

Menores: FR>30, índice PaO2/FiO2<=250, infiltrados multilobares, confusión/desorientación, uremia (BUN>20), leucopenia (<4000), trombocitopenia, hipotermia, hipotensión con necesidad de fluidos

Mayores: necesidad de VMA, shock con necesidad de vasopresores

•Monoterapia con Amoxicilina (alérgicos macrolidos o tetraciclina)

•Monoterapia con Levofloxacino IV o VO

•Cefotaxima o Ceftriaxona

•Amoxicilina con Ac. Clavulanico + Macrolido

•betalactámico IV asociado a un macrólido por la misma vía•betalactámico IV asociado a una quinolona por la misma vía

•influenza: oseltamivir 75mg c/12h x 5ds (antes de 72 horas) y zanamivir

•OtrosVirus respiratorios:Ribavirina

•Eltratamiento antibacteriano combinado no esta recomendado, solo en sospecha deetiología mixta

Oseltamivir 75mg c/24h x 10ds

Dentro de las primeras 48-72h de intubación endotraqueal

(<5 dias) S.Aureus, S.Pneumoniae y H. Influenzae

(>5 dias) S.Aureus meticilino resistente, P.Aeuroginosa, Enterobacterias, Acinetobactaer Baumannii, A. Calcoaceticus y Stenotrophomonas Maltophilia

NEUMONITIS

Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)

Bisinosis

NEUMOCONIOSIS

Silicosis

Asbestosis

Beriliosis

Exposición ocupacional: granjeros, cosechadores de cañas de azúcar, trabajadores de granos de cereales y productos de madera, empaquetadores de champiñones.

•Exposición intermitente y breve

•Infiltración pulmonar de predominio linfocitico CD8

•Fiebre, escalofríos, disnea, tos no productiva, mialgias ymalestar general, Estertores bilaterales en campos superiores

•Labs: Neutrofilia, linfopenia sin eosinofilia

•Reversible

•Exposiciones continuas de corta duración

•comienzo insidioso con tos, productiva o no, disnea progresivaal ejercicio, malestar general, anorexia y pérdida de peso

•Reversible

•Exposición prolongada

•comienzo insidioso con tos, productiva o no, disnea progresivaal ejercicio, malestar general, anorexia y pérdida de peso, patron restrictivo, cor pulmonale

•Infiltrados nodulares y lineales en lóbulos superiores

Estudios inmunológicos, Fibronoscopia CD8, pruebas cutáneas, test deprovocación

•Exposiciónal polvo delalgodón (lino,cañamo,yute)en el proceso de cardado

•Asmaocupacional

•Disneay opresionhacia el final del primer dia dela jornada de trabajo (opresion toracica dellunes)

- Exposición a CARBÓN

- Minas de antracita

- 5 a 10 años

- Patrón restrictivo

- Campos superiores, nódulos <1 cm

- Sx de Caplan

- Sin acropaquias

- No TB

- Sin tratamiento

- Exposición a AMIANTO

- Frenos, aislante de tubos y calderas

- 10 a 20 años

- Restrictivo

- Bases, campos inferiores, Placas pleurales

- Riesgo de neoplasia: Ca pulomar en 15-19 años y mesotelioma en 30-35 años

- Con acropaquias

- No TB

- Sin tratamiento

- Exposición a CUARZO, SÍLICE CRISTALINA

- Minerías, canteras de granito, perforaciones y tunelizaciones, ceramica y piedra

- 10 a 30 años

- Obstructivo

- Vértices

- Nódulos silicoticos <1 cm

- Con acropaquias

- Si TB

- Sin tratamiento

- Exposición a BERILIO

- Tubos fluorescentes, cerámica, alta tecnologia

- Patron reticulo nodular con adenopatias parahiliares

- No TB

- Sin tratamiento

•Proporciónde sílice en el polvo inhalado

•Porcentajede partículas capaces de alcanzar el alvéolo

•Concentraciónde polvo en el aire (número de partículas o peso, por unidad de volumen)

•Duraciónde la exposición (años de trabajo)

•Considerarel ambiente de exposición y exposición simultanea

•Silicecristalina libre <1%: 3 mg/m3

•Silicecristalina libre <1%: 0.025 mg/m3

•predisponena tuberculosis o infecciones por micobacterias,

•Bronquitiscronica/Enfisema

•Neumotorax, Cor Pulmonale

•Tratamiento:Mantoux(+) --> Profilaxiscon Isoniacida

•HC y ocupacional; EF

•Rx Torax

•Espirometria

•Mantoux

•1er año de exposición

•2-10 año: cada 3 años

•>10 años: cada 2 años

•Post-laboral